南沙区二次报销医疗救助方案试行Word下载.docx

南沙区二次报销医疗救助方案试行Word下载.docx

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二次报销医疗救助采取“政府资助、社会捐助、集体扶持和个人缴费”等多层次筹资机制，根据资金收支结余和政策性亏损动态调整，政府与商业保险公司风险共担，降低政府单方面风险，确保项目长效可持续运营。

（四）就近快速便捷结算，实现便民服务最大化。

参保人在区内医院住院及门诊特定项目治疗，实现医院HIS系统（结算系统）一站式即时结算，未能够进行一站式即时结算的，参保人出院后可通过就近选择零星报销受理点申请救助。

（五）加强监管与评估，确保项目资金安全使用。

政府通过公开招标选定具有资质的商业保险公司提供经办服务，并委托第三方评估机构对项目运营进行评估。

加强资金监督和审计，健全风险防控体系，确保二次报销医疗救助资金精准使用。

二、救助对象

（一）民政救助困难群众。

民政救助困难群众是指已参加广州市社会医疗保险的南沙区户籍困难群众，身份认定参照《广州市医疗救助办法》第八条规定的困难群众标准执行。

包括：

南沙区户籍最低生活保障对象、低收入困难家庭成员、孤儿、特困人员、社会福利机构收养的政府供养人员、持证重度残疾人、三级或四级精神智力类残疾人（含精神或智力残疾的多重残疾人）、享受抚恤补助的优抚对象、因公牺牲或病故人民警察的遗属、持证计划生育特殊困难家庭成员。

（二）其他人员。

其他人员是指每年9-12月参加广州市城乡居民医疗保险的南沙区户籍居民，不包括第

（一）条规定的民政救助困难群众。

对于年度中途参加城乡居民医疗保险的南沙区户籍居民（包含新出生婴儿及新迁入户人员），同一年度内不可参加本二次报销医疗救助项目，从次年度起可正常参加本项目。

三、救助流程

商业保险公司协助镇（街）、村（居）做好二次报销医疗救助资金的参保服务，主要工作包括政策宣传、参保发动、信息录入、报销结算等。

（一）参保宣传发动。

二次报销医疗救助参保与城乡居民医保收缴时间同步，区民政局、各镇（街）、村（居）等进行收缴发动，让群众了解二次报销医疗救助服务目的和意义；

商业保险公司派驻工作人员到各镇（街）、村（居），进行政策宣传、参保收费等服务工作。

（二）参保人员信息收集。

1.各镇（街）会同商业保险公司协助各村（居）按书面登记手册要求进行费用收缴,参保信息核对、修改（资料修正、删除或新增），对参保人员基本资料（包含姓名、性别、身份证号、身份属性、户口类别等）逐一核对，确保准确无误。

2.各村（居）会同商业保险公司根据书面登记手册完成电子录入，并上交到各镇（街）进行参保信息与缴费资金的核对。

3.区民政局会同各镇（街）安排专人到各村（居）检查、督导参保人信息登记和录入工作。

（三）参保人员信息录入。

区民政局会同广州市医保局南沙分局提供2018年南沙区医保参保人员基本信息。

商业保险公司根据医保参保人员基本信息，按镇（街）、村（居）统一制订二次报销医疗救助参保电子数据表，形成电子录入手册，并将该电子录入手册以邮件形式上报各镇（街）进行初审。

（四）参保信息初审。

各镇（街）对商业保险公司上交的电子册和书面登记册进行初审，重点复核参保人基本信息是否有错漏、是否按要求格式登记和录入，上报人数和筹资金额是否一致，参保人员信息材料是否齐全等；

会同商业保险公司根据电子信息打印参保资料，形成书面参保登记手册，提交区民政局进行复核。

（五）参保信息复核。

区民政局对参保人数和缴费金额进行复核，并确认参保人数和金额均无误后，将全区参保人员的电子版数据、参保人数汇总表（包括各镇（街）、村（居）总参保人数）提供给商业保险公司。

（六）参保数据导入系统和归档。

商业保险公司收集各镇（街）的参保数据导入系统，并进行参保资料归档。

（七）报销结算方式。

医疗救助金的结算方式分为一站式即时结算和零星报销的方式。

定点医院HIS系统（结算系统）能够对接本二次报销医疗救助项目结算系统的，住院及门诊特别项目（以下简称“门特”）医疗救助，采用一站式即时结算方式；

因其他原因，不能采用一站式结算的，参保人在医院发生的医疗费用,可采用零星报销的方式报销。

1.医疗救助一站式即时结算方式。

参保人住院或门特结算登记时，定点医院HIS系统（结算系统）同时对医保、民政救助和二次报销记账结算登记，并且上述各项目报销记账金额均会在出院费用医保结算单上进行注明。

二次报销记账减免款暂由医院垫付。

商业保险公司每月定期跟定点医院进行结算。

2.医疗救助零星报销结算方式。

（1）零星报销申请。

参保人在出院时医保报销、民政救助未能够进行一站式即时结算的，参保人出院后需通过零星报销进行申请赔付。

参保人向商业保险公司申请二次报销医疗救助的时效期间为二年，自其治疗出院之日起计算，逾期不予以报销。

参保人治疗出院后申请零星报销，可就近选择零星报销受理点申请救助，参保人本人或其法定监护人或其法定继承人（限参保人死亡）内凭有关证件、资料到本方案指定零星报销受理点、服务窗口办理二次报销医疗救助手续。

需提交的资料包括：

发票原件；

医生证明或疾病诊断证明；

病历本（出院小结或出院记录）；

费用汇总明细清单；

参保人银行账户复印件；

参保人身份证（未成年人提供户口本和出生证亦可）原件及复印件（正反面）；

医保结算单。

说明：

若参保人已死亡，由其法定继承人提出报销申请的，需提供参保人所有法定继承人身份关系证明（或相关授权、委托证明等资料）、法定继承人身份证及银行卡（折）复印件、参保人的死亡证明（医学死亡证明书、户口注销证明、火葬/土葬证明中只提供其一即可）。

零星案件结案后，商业保险公司从二次报销医疗救助资金专用账户划拨救助款到参保人个人银行账户。

（2）零星报销标准化流程图。

（3）零星报销案件受理地点。

受理地点为：

商业保险公司服务机构网点、镇（街）、村（居）定点医疗机构驻院代表服务窗口、商业保险公司工作人员上门服务。

以上地点通过区政府信息发布网站及微信公众号“广州南沙发布”等政府平台可以查询。

商业保险公司设定24小时服务热线，参保人员也可以通过服务热线进行电话咨询。

（4）零星报销处理时效。

自参保人递交完整的报销申请材料开始，商业保险公司需在七个工作日内完成医疗救助审核和医疗救助金的划付。

在受理参保人医疗救助金申请过程中，如确定参保人所提交的申请资料条件未满足救助申请条件时，商业保险公司在三个工作日内告知参保人，详细说明原因并退还参保人申请资料；

若参保人坚持要求提交申请的，商业保险公司在五个工作日内向参保人说明情况并退还申请资料。

如参保人对审核结果有异议的，可在十五个工作日内向区民政局委托的第三方评估机构提出复核。

四、资金保障及划拨

（一）筹集标准。

筹资标准为300元/人/年，其中区、镇（街）财政（可社会捐助）各补助100元/人/年；

其余100元由个人缴纳（有条件的村集体可代缴）；

民政救助困难群众个人缴纳金额部分由区、镇（街）财政各承担50%。

参保人需每年缴纳费用，且所缴金额不可退、不可转让、不得让他人使用。

（二）资金筹集。

建立二次报销医疗救助专项资金，实行“政府资助、社会捐助、集体扶持和个人缴费”的筹资机制。

资金来源包括区、镇（街）两级财政资助、社会捐助、村集体扶持、个人缴纳、资金利息收入、上年度资金结余和其他资金来源等。

资金按合同年度收缴，每年9-12月筹集（与城乡居民医保筹集时间同步），各镇（街）将已核实的项目配套财政资金和参保人个人缴纳资金在参保缴费结束后七个工作日内划入区民政局指定账户。

（三）资金划拨。

1.经办服务资金划拨。

区民政局设立二次报销医疗救助筹集资金专用账户，实行专账管理，专账专用。

区民政局根据资金救助情况、按年度分两次（每年1月和7月）划拨入中标商业保险公司二次报销医疗救助资金专用账户；

若商业保险公司专用账户剩余资金不足时，商业保险公司可临时向区民政局申请资金的拨付。

2.项目运营管理资金划拨。

商业保险公司收取不高于筹集资金的5%用作运营管理（具体以招投标结果为准），主要包括商业保险公司建立业务处理系统（维护、改造和升级）、对接医院HIS系统（维护、改造和升级）、人员管理、项目宣传及档案管理等费用。

由区财政局单独列入区民政局部门预算，按年度一次性划拨运营管理资金的90%（运营管理资金的10%作为商业保险公司的履约保证金）到商业保险公司运营管理专用账户。

3.机构评估费用划拨。

第三方评估机构由区民政局按照政府采购流程选取，相关费用由区财政局单独列入区民政局部门预算，按年度一次性划拨到第三方评估机构账户。

五、住院、门特医疗救助标准

每名参保人住院及门特治疗二次报销医疗费用最高救助金额合计不超过12万元，治疗癌症的参保人员，报销医疗费用增加3万元，合计15万元，以上额度当年度累计，不跨年度使用。

参保人的二次报销医疗救助方案不受商业保险报销的影响，但医疗费用多方报销总额不超过医疗发票总金额100%。

（一）民政救助困难群众标准。

对广州市社会医疗保险（以下简称“医保”）、民政救助未报销金额（含医保“三大目录”外费用）按照100%比例进行二次救助。

报销费用计算公式为：

（总医疗费用－医保报销-民政救助）×

100%。

（二）其他人员标准。

住院、门特起付标准以上的按照广州市基本医疗保险“三大目录”计算的基本医疗费用减除医保、民政救助已报销金额外，根据医院不同等级，按规定比例进行二次报销。

区内一级定点医院：

（基本医疗费用-起付标准-医保报销-民政救助）×

区内二级定点医院：

区内三级定点医院：

30%。

区外一级定点医院：

50%。

区外二级定点医院：

40%。

区外三级定点医院：

10%。

参保人在本市发生符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠的住院医疗费用，参照上述定点医院级别标准及广州市城乡居民医保制度相关条款执行。

六、门慢医疗救助标准

（一）门慢报销范围。

对20种广州市社会医疗保险门诊指定慢性病的门诊医疗费进行按比例限额报销：

高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执型精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）、脑血管病后遗症、强直性脊柱炎、膝关节骨性关节炎、炎症性肠病（含溃疡性结肠炎、克罗恩病）、支气管哮喘。

上述指定慢性病（原已鉴定的疾病