护理记录单修改版Word格式文档下载.docx
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1.主诉:
指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间,患者或家属的主诉可包括不适、感觉、看法。
2.客观资料:
护士观察到的体征和实验室的检查结果或辅助检查报告。
①患者生命体征②患者病情变化③所给与的治疗④护理措施及护理效果
⑤受压皮肤情况(不是周身皮肤情况)⑥异常检查结果、辅助检查结果
3.手术患者资料:
手术时间、名称、麻醉方式、使用器材、术中情况、病人返回病房时间、状况、麻醉清醒时间、手术伤口情况、引流液情况。
四、书写要求及注意事项
1.护理记录书写必须是当班护士或责任护士、责任组长、护士长,书写结束后清楚地签全名,实习、进修护士书写后由带教护士审阅并签名。
2.记录时应尽量避免使用无法衡量,模棱两可的语言,如“正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言。
”
3.如病人外出应如实客观记录未在病房时间,并说明是否填写“外出请假申请单。
4.指导病人功能锻炼应注明:
遵医嘱或经医师同意,以免引起纠纷。
5.护理记录应做到客观准确、详略得当、条理清晰、用词恰当,如:
“解暗红色血便两次,量为100ML”;
“10:
00测血压80-90/50mmHg、P:
100-120次/分”。
6.因抢救危重患者,未能及时书写护理记录的,有关护理人员必须在抢救结
束6小时内据实补记,并加以注明。
(要求在当班记录完整)。
7.死亡小结应重点描述病人病情变化过程、抢救过程、用药情况、临床死亡时间。
死亡时间应与医生记录时间、抢救记录时间、计算机记录时间一致。
8.各种护理过程中护理记录要点:
(1)新入首次记录内容应写明病人姓名、性别、年龄、入院时间和方式、入科后简要查体:
如生命体征、全身骨突处皮肤情况(卧床患者)、主诉、简要病情、既往病史、药物过敏史、护理级别、饮食种类、主要治疗护理措施、入院宣教、健康指导、病情变化或下危重医嘱的时间。
(2)预手术护理记录内容:
患者预手术名称、预麻醉方式、术前准备(皮试结果、皮肤准备、血型血交叉、胃肠道准备)、术前宣教和训练(禁食禁饮时间、麻醉配合体位训练、特殊手术体位训练、卧床病人床上大小便训练、全麻病人深呼吸咳嗽训练)、心理准备情况、术前主要检查结果异常情况:
如肝肾功能、血糖、CBC、出凝血时间、B超、心电图。
(3)手术当天护理记录内容:
患者手术时间和名称、麻醉方式,返回病房时间、返回时的血压脉搏、伤口敷料情况、术中受压部皮肤情况(手术时间超过3小时)、引流管是否通畅、引流液颜色性状及量、麻醉清醒时间、术后小便是否已解、各专科手术需重点观察的指标(如瞳孔、肛门排气、四肢运动、尿量、GCS评分等)、主诉、心理状态、主要护理措施及效果、护理级别及主要医嘱执行情况、使用止痛泵病人交待止痛泵是否通畅、止痛效果,并按科学方法客观评估疼痛分级。
(4)术后1、2、3天护理记录内容:
当日10:
00体温、脉搏,伤口敷料情况,引流管是否通畅或拔除、引流液颜色性状及量、主诉及按专科特点需重点观察的指标(如肛门排气、四肢运动、尿量、生命体征等)、心理状态、睡眠饮食、二便情况、主要医嘱执行情况、主要护理措施及效果、术后健康教育及功能锻炼情况。
(5)晚夜间护理记录内容:
遵医嘱或等级护理要求测得的本班生命体征、患者主诉及主要病情变化、睡眠情况、晨晚间护理情况、大夜班遵医嘱记录24小时引流量或出入量。
(6)平时护理记录内容:
记录当日10:
00体温脉搏、患者主诉及病情变化、主要治疗护理措施及效果评价、等级护理和主要医嘱更改记录、健康宣教和功能锻炼、睡眠饮食二便和生活护理情况、特殊检查前的准备及注意事项、异常的辅助检查结果及药物过敏试验结果、药物过敏试验阳性者应记录已告知患者及家属、突发事件的发生和处理记录:
如私自外出、拒绝治疗、坠床、摔倒、自杀等。
(7)特殊用药护理记录内容:
如应用硝酸甘油、硝普钠、多巴胺、异丙肾上腺素、垂体后叶素、化疗等药物时,应记录用药时间、药物名称、剂量、用法、注意事项及效果。
(8)转科病人护理记录内容:
转出护理记录:
转出前的简短护理小结、转出时间和方式、转出原因及去向、全身骨突处皮肤情况(卧床病人)、必须与转入科室重点交接的内容:
如特殊病情、特殊治疗处置和重点护理问题:
转入护理记录:
转入原因、转入时间和方式、主诉和简要病情、生命体征、全身骨突处皮肤情况(卧床病人)、与转出科室重点交接的内容、遵医嘱等级护理和执行医嘱情况、主要护理措施。
(9)分娩病人母婴记录内容:
临产前记录:
胎次(孕次)、胎心音及胎动情况、宫缩情况、有破膜时记录破膜时间、相关健康教育内容。
进入产程记录:
宫缩情况、产后记录:
分娩方式及时间、分娩创口、宫缩及恶露情况、母乳喂养情况(乳汁分泌及婴儿吸允)。
婴儿记录:
阿氏评分、面色、哭声、喂养次数、二便次数、脐部有无渗血。
(10)剖腹产病人记录:
手术当天记录内容加分娩病人母婴记录内容。
(11)出院前护理记录内容:
出院前的简短护理小结、出院指导:
如药物、休息活动、饮食、心理调节、睡眠、随诊时间等。
9.危重患者护理记录单:
一、书写原则
1、以?
病历书写基本规范?
为标准
2、记录行之间不得留空格
3、时间统一使用北京时间24小时制、计量单位使用国际统一计量单位
4、护理文书中姓名(包括患者姓名和书写者姓名)必须写全名。
5、护理文书中记录内容要准确,不得使用模糊不清无法衡量的词语
6、记录中如实反映客观事实,不得有主观判断。
7、6小时之内完成,病情变化随时记录。
8、语句通顺,不要输入错别字,标点符号清楚、准确。
9、实习、进修护士书写的护理记录必须由本机构执业护士的改写和签名。
二、记录对象:
重症监护的患者;
一级(特级)护理并有病危或病重医嘱的患者。
三、书写要求:
1、眉栏不得有空项,首页开头要有记录的日期时间。
2、护理记录应当客观、真实、正确、及时、完整。
使用规范医学术语。
语言通顺;
内容客观、准确,突出专科护理内容;
治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录,而且要注明时间并有签名。
3、记录的频次:
(1)病重患者,病情没特殊变化每班记录一次,生命体征记录每日4次,病情变化随时记录。
有临时医嘱的,应该按照医嘱要求的时限记录,例如,医嘱要求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱要求2小时记录1次,持续心电监护的按要求至少半小时记录一次心率,有病情变化的随时记录。
(2)病危患者生命体征记录每2小时记录1次,病情变化随时记录。
4、生命体征记录。
根据医嘱要求准确填写。
无医嘱时按病重、病危要求填写。
持续心电监护病重者记录在危重记录单的脉搏处,危重护理记录单记录生命体征时血氧饱和度不要漏记(如果医生开医嘱血氧饱和度检测4/日,6/日,或12/日)
5、出入量包括24小时内所有的入量和出量的记录,应定时总结。
入量包括输液、输血、鼻饲、口服食物含水量及饮水量等;
出量包括大便、小便、呕吐量、各种引流液量、痰量等,汗液不算出量,同时应观察其颜色、性状记录于病情栏内。
像输液、输血要点体温单标识,而吃的、喝的不点体温单标识,出量小便、大便要点体温单标识。
因故更换或停止液体时应在记录入量栏内注明丢失量,在其数量前加“-”号表示,如-100ml并在病情栏内说明原因。
初次统计出入量记录**小时小结/总结总入量**ml总出量**ml,以后为24小时出入量。
当日上午7:
00至次日上午7:
00为24小时。
7:
00至18:
59为12小时,一般在18:
30-18:
59小夜班进行12小时小结,如12小时小结总入量**ml,总出量**ml,尿:
**ml,大便:
**g,大夜班书写24小时总结一般在早6:
30-7:
00之间,如24小时总结总入量**ml,总出量**ml,其中:
尿:
**ml,引流液:
**g。
出量统一写尿、大便,不要写小便、粪。
6、病情记录:
要求重点记录患者病情的客观动态变化、护理措施及实施效果如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。
7、入院时明确中医诊断的或入院后补充中医诊断的,在病情记录中反映中医诊断、证型、临证施护。
入院后明确诊断或修正诊断或转科的会诊诊断应有记录。
(1)新入院(转入)当日报病重的首次记录:
记录患者性别、年龄、入院(转入)时间、方式、主诉、阳性体征、诊断(中医诊断证型/西医诊断)、护理级别、报病危或病重、遵医嘱给予的护理、治疗原则、临证施护等。
(2)眉栏诊断:
有中医诊断的一行写不下时可写两行:
中医诊断在上,西医诊断在下。
当日有中医诊断的只写中医诊断、证型、临证施护。
补充中医诊断后,及时在记录单中反映临证施护。
护理记录顺序合理,语言精练,病情观察及时。
(3)病程期间报病重的首次记录:
记录病情变化的症状、体征、护理级别、病重或病危、治疗护理措施,效果。
内容规范完整。
(4)患者接受特殊检查、操作、治疗、用药、输血有相应内容记录。
(5)皮肤情况:
破损、压疮在病情重记录部位、范围、深度、局部处理及效果。
(6)文字表示意识、吸氧、管路护理等。
(7)护理记录中的化检验的结果:
化检验如果是阳性的,特别是与护理措施密切相关的阳性结果要记录。
如:
“粪便潜血++”、“血钾L”等。
8、抢救的护理记录内容:
(1)包括危重患者记录的各项内容;
(2)抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录;
(3)抢救开始的时间、死亡的时间应该记录;
(4)补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间,虽然执行医嘱的时间不是记录的时间,也要如实地书写。
9、书写特护记录和死亡记录的注意事项
(1)要注意特护记录和死亡记录的连续性和完整性;
(2)一切治疗、抢救、护理措施均应按时间顺序记录;
(3)允许6小时内补写抢救记录;
(4)死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为准。
(5)死亡原因和最后的诊断不明时,要保持医护记录的一致性。
10.一般患者记录单:
(一)使用对象
有特殊病情变化或根据医嘱需要对病情进行持续观察和记录的一、二、三级护理患者的护理记录。
(3)书写要求
1、首次病程要有生命体征。
2、内容齐全:
包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
3、护理记录内容应当在病情栏内如实记录病情观察情况、采取的护理措施和实际效果。
4、病情不稳定及易发生护理并发症的患者应根据病情变化及时书写;
对病情稳定的一级护理患者每日记录一次,二级护理患者每3-5天记录一次,三级护理患者每7天记录一次,病情发生变化时及时记录。
5、应用危重患者记录单的患者,不需再记录一般患者记录单。
6、生命体征填写:
按医嘱要求的频次进行记录。
只记数字,不写单位。
生命体征栏无需按常规与体温单进行重复的4/d记录,但需记录有变化或