PDCA循环在患者手术部位标识持续改进中的应用Word格式文档下载.docx
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20世纪80年代TQM在日本得到成功后，引起全球范围内的广泛关注。
近年来在医院质量管理中TQM的理念和方法亦应用广泛，并取得了理想效果[1]。
PDCA循环是由美国质量管理专家戴明提出的，是以循环理论作为开展质量管理活动的一种科学工作程序，具有“大环带小环，阶梯式的上升，科学管理方法的综合应用”的特点。
PDCA循环主要包括4个阶段和8个步骤。
四个循环为计划（Plan）、执行（do）、检查（Cheek）、处理（Action），8个步骤为分析现状找出问题、分析各种影响因素、找出主要因素、采取措施制定计划、执行制定的措施计划、检查结果、标准化处理、遗留下来的问题转入下一个循环[2-4]。
戴明环是有效的进行工作、合乎逻辑的工作程序，也是TQM的基本方法[5]。
本次研究通过对连云港市第二人民医院2012年起至2015年在患者手术部位标识上，应用PDCA循环进行管控的情况进行研究，在规范手术部位标识，有效提高患者手术部位标识率，效杜绝患者手术部位错误发生方面，取得一定效果，现就PDCA循环在我院患者手术部位标识管控方面的应用进行探讨。
1.PDCA循环在患者手术部位标识应用的必要性
1.1保障患者安全所需
近几年随着患者对医院医疗质量要求的不断提高，新的等级医院评审标准的出台，尤其是原卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》，以及《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》出台，PDCA循环理念深入到患者安全、医疗服务、质量保障等各个质控环节。
手术部位标识，是涉及患者手术安全，规范医疗服务的一项工作，而PDCA循环是目前国内外认可的、应用于全面质量管理活动的一种基本方式和一种科学的工作程序。
1.2患者手术部位错误的教训
在国内，84岁老人因右股骨骨折住进当地医院，医师手术时误把本该植入右腿的钢板植到左腿；
某医院对一左侧腹股沟疝气患者在右侧腹股沟做了手术。
在国外，美国1例糖尿病患者需要切除左下肢，却错误把右下肢切除等[6]。
因此，为保障患者的手术安全，手术患者在术前执行手术部位的标识尤为重要。
在临床上如何保障手术患者的安全，提高医护人员执行手术安全核查制度，特别是提高医护人员执行手术患者手术部位的标识的依从性和执行态度，是我们需要着力去解决的问题。
2.PDCA循环在患者手术部位标识持续改进中的具体运用
2.1计划阶段（Plan）
计划阶段是PDCA循环的第一阶段，主要是根据现状发现问题、分析原因、制定计划。
2.1.1患者手术部位标识现况调查
2012年笔者通过调查发现，医务人员执行手术部位的标识率为44.15%，72.00%（36/50）医护人员执行手术部位标识是持应付态度；
62.00%（31/50）医务人员自信认为不执行手术部位标识也不会出错；
56.00%（28/50）医务人员认为没必要执行手术部位标识，由此可见执行手术部位标识的执行率很低，手术标识的执行不容乐观，存在手术安全隐患。
见图1
图1手术部位标识现况调查
2.1.1发现问题及原因分析
笔者采用实地调查、深入访谈与头脑风暴法对我院患者手术部位标识执行率低、执行不规范原因进行分析总结（图2、图3）。
1.职能部门原因：
（1）医院规定的标识方法存在一定不足，导致隐私部位、特殊部位标识困难；
（2）医院监管力度和措施不到位。
2.手术医师原因：
（1）医务人员对患者实施手术部位标识认识不足；
（2）不按照医院相关制度进行标识，对制度掌握不到位。
3.科室管理原因：
（1）新进员工不熟悉制度及标识方法；
（2）标识记号笔不规范；
（3）手术科室、手术室、麻醉科人员对手术患者交接有无标识不重视。
4.患者原因：
（1）患者不配合。
图2患者手术部位标识执行率低、执行不规范原因进行分析
图3患者手术部位标识执行率低、执行不规范原因进行分析
2.1.2制定计划
针对存在的问题，找出医院职能部门自身管理方面的原因，制定下一步的督查实施方案与计划，同时针对发现的患者手术部位标识执行率低、执行不规范原因进行改进。
例如：
多科室、多环节、多人员对同一事件的监管；
对患者进行宣传教育，不仅让医务人员充分认识标识的重要性，同时要让患者认识标识对其手术安全的重要性；
对手术部位标识制度进行补充规定，对涉及隐私部位、特殊部位标识方法进行统一规定；
科室统一标识笔等等措施，加大整改、监督力度。
2.2执行阶段（Do）
执行阶段就是按照制定的计划进行具体的实施。
2.2.1改进职能部门监管力度和措施
随着信息化、电子化的发展，目前好多环节的质控可以在办公室进行，然而类似手术标识、医患沟通执行、病程医师审签及时性、危急值制度执行、手术方式改变再次手术谈话等特殊质控需要到病房现场进行督查，针对手术标识的特殊质控环节，医务处针对性的制定了督查表格，一式两份，在督查时留存科室一份，下次督查时针对上次督查情况进行针对性的检查，落实科室整改情况，这样既实现了职能部门督查，又落实了科室台账管理。
2.2.2针对手术医师方面
采用内网培训与科室培训相结合的方式，对手术科室医务人员以及新进员工进行相关制度的培训，并进行考核，督查科室培训台账，随机抽查医务人员，了解其对手术标识制度的熟悉掌握程度，将考核情况纳入科主任综合目标考核，同时与科室绩效相挂钩，不合格人员进行再培训，再考核。
2.2.3针对手术科室方面
（1）采用统一手术标识标记笔，手术标识笔由医院设备处统一购买，设备库房统一发放；
（2）加强科室医护人员培训教育，充分认识手术标识在保障患者安全方面的重要性；
（3）重视新员工的培训与教育，把制度培训落实到科室每一位成员；
（4）注重医护人员的协同配合，在手术患者术前准备、手术交接时相互提醒，密切配合，把制度落实到患者诊疗的各个环节，对于因责任心不强而发生错误的责任人进行相应处罚。
2.2.4针对患者原因方面
（1）加强患者宣教。
对每一位到科室接诊治疗的患者，在入院告知时进行手术标识等制度的宣传，不仅让患者认识到手术标识对其手术安全管理的重要，另外要让手术标识贯穿于患者心间，能够起到对手术医师术前准备完善程度进行监督，调动患者、患者家属主动参与医疗安全管理的作用。
（2）改进手术标识制度。
对于原制度中未涉及特殊部位、隐私部位、患者拒绝手术部位标识的缺陷，进行了相应的补充规定，强化手术部位标识制度的可操作性。
2.3检查阶段（Check）
检查阶段就是检查各项措施在执行过程中的落实情况。
针对检查下发的整改记录，以及科室落实的整改措施情况记录，定期进行统计、分析、总结，分析常见原因所占比重变化，包括对患方原因、院方原因分别进行统计分析。
分析医护人员对执行手术部位标识制度的态度、观念改变等，做好环节质控，不断完善工作流程。
2.4总结评价和调整阶段（Action）
一是建立“反馈单”制度，不定期对原因高发环节涉及的科室通过“反馈单”的方式，进行通报反馈，督促相应科室制定相应的改进措施。
二是利用医院的行政早交班、科主任会议、医疗质量分析会等院内会议，进行通报反馈。
三是落实检查阶段中各类规章制度及涉及的奖惩办法。
3.成效
我院自2012年开始应用PDCA循环法进行手术患者手术部位标识的管控，截止2015年底，4年间抽查手术患者手术部位标识率逐年提高，由2012年的44.15%提高到了96.84％（见表1），医务人员认识及态度方面有所改善，医护人员执行手术部位标识持应付态度、医务人员自信认为不执行手术部位标识也不会出错、医务人员认为没必要执行手术部位标识三方面指标分别从原先的72.00%、62.00%、56.00%下降到2015年底调查的9%、16%、3%（见表2）。
表1患者手术部位标识执行率情况
年份抽查数标识数标识率（%）
2012 71831744.15
2013 87967576.79
201491283291.23
201591888996.84
对2012年至2015的标示数及未标示数进行统计学分析，卡方值为791.066，
P<
0.01，数据存在差异，具有统计学意义。
应用PDCA循环法进行手术患者手术部位标识的管控具有显著成效。
表2医务人员对手术部位标识认知情况
率（%）2012年2015年χ2值P值
持应付态度率 72（36/50）8（4/50）43.67<
0.05
认为不执行也不会出错率62（31/50）16（8/50）22.24<
认为没有必要执行率56（28/50）6（3/50）29.22<
4.讨论
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