卫生局-医疗机构申请变更登记注册书Word文件下载.doc

卫生局-医疗机构申请变更登记注册书Word文件下载.doc

《卫生局-医疗机构申请变更登记注册书Word文件下载.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《卫生局-医疗机构申请变更登记注册书Word文件下载.doc（6页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

中华人民共和国卫生部制

附表6-1

（一）申请变更登记事项

项目

原核准登记事项

申请变更登记事项

名称

地址

法定代表人

所有制形式

服务对象

服务方式

注册资金

（资本）

合计：

固定

资金

流定

诊疗科目

一

床位（牙椅）

备注

附表6-2

（二）提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更登记提交文件、证件

申请变更登记理由

（主要负责人）签字：

年月日

医疗机构地址：

邮编：

联系人：

电话：

上级主管部门签署意见

年月日（章）

附表6-3-1

（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记

受理

人员

意见

受理通知编号：

签字：

年月日

审查

（调查、

核实）

人员

意见

附表6-3-2

（核准变更登记事项）

登记号：

核准变更后登记事项

名称

地址

法定代表人（主要负责人）

服务对象

服务方式

注册资金（资本）

备注:

主审人

签字:

主管领

导意见

局长

核批

附表6-4

（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

登记号

核准日期

领证人签字

领证日期

联系地址

电话

发证人签字

发证日期

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字:

年月日

医疗机构

登记公告

刊登情况

记录

记录入签字:

年月日

备注

5