《中医诊断学讲稿》朱文峰.docx

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《中医诊断学讲稿》朱文峰

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第三节主症诊断思路

主症的诊断思路。

主症诊断思路，我们在讲主诉的时候已经讲得比较详细了。

主症的诊断意义，临床上，很多病是以主要症状来命名的。

内科里面，原来《中医内科学》四十九个病，我印象里面有三十多个属于症状，都不是真正的病。

那不管它，我们现在看那是一个症状，古人都把它作为病，内科教材都把它作为病，发热、盗汗、耳鸣、胸闷、心悸、黄疸、咳嗽、胃脘痛等等，都是症状。

但是也说明了一个什么问题？

虽然它是个症状，但是确实是临床上的主要矛盾、是诊断疾病的主要根据，说明这样一个问题。

症状能不能够作为病名？

我们说症状不是不能作为病名的，可以作为病名。

麻疹，那不是根据症状来的吗？

我们就是讲疔疮那个疔，它也是根据那个症状表现像个疔，好多都是症状来的。

但是不是任何症状都可以作为病名的，不是任何症状都能作为病名，要作为病名，我提出这么几个条件，主要症状作为病名的时候，随便哪个症状，现在皮肤痒得很厉害，那就是皮肤痒病，不行吧！

脱头发脱得很多，就是脱发病，不能说主要症状、任何症状都可以作为病。

作为病的时候，我说有三个条件。

一个，所包含的病种比较少。

这一种表现它基本上

几十种病，都可以出现的那种症状，不能够作为病名。

黄疸，古人说黄疸很简单，实际上现在看呢，黄疸恐怕这病也有七种、八种、十种，新生儿的黄疸，输血引起来的黄疸，肝脏的疾病引起来的黄疸，胰腺的病引起来的黄疸，还有一种蚕豆黄引起来的黄疸等等，它包括很多种病，所以不能够简单的用一个黄疸来代替所有不同的病种。

这是作为主症的条件我们强调一下，诊断主症的依据，这些都不讲了，对辨证的诊断依据不讲了。

确定主症的方法。

这个也不讲了。

原来讲过了，抓住主症问深全，这些内容就不讲了。

围绕主症进行询问检查，我们曾经讲过几句话的，讲过要注意伴随症状，抓准主症问深全，主症相关紧相连，其他症状十问参，再作体查与检验。

这个我们开始讲主诉的时候已经把这句话，以及怎么样问诊的方法已经讲过了的，这些内容我们不讲了。

第四节辨证诊断思维

第四节的内容，辨证诊断思维。

昨天我们已经讲过了，辨证诊断思维已经讲过了。

辨证的诊断思路，就是怎么样的抓病位、抓病性，从证素来组合成证名。

那个辨证体系已经讲过了。

第五节疾病诊断思路

下面讲第五节，疾病诊断思路。

疾病诊断不是我们《中医诊断学》的主要内容，是临床各科应该要解决的，是一个感冒还是一个肺热病，是肺痨还是肺痈，是疔疮还是痈疽，这都是临床各科要解决的问题。

但是作为诊断学，要讲一些共性的、对各科都有指导意义的内容，它是各科、临床各科诊断的基础。

那么临床各科诊断疾病的时候，在诊病的问题上，应该掌握一些什么共同的、基础性的东西？

第一个要强调疾病诊断的意义。

病名，疾病诊断最后也就是要诊出一个病名来，是一个麻疹还是一个疟疾，是一个消渴还是一个风眩，或者是一个肺痈、一个肝痈，一个三痹、尪痹等等，你要诊断出一个病名来。

病名是中医学在临床实践中发展起来的一种重要概念，它代表了这个病的本质和特征。

一讲到麻疹，麻疹是一种什么问题引起来的？

以出疹点为突出表现，有发热这类的表现，一般经过了发热、出疹、恢复这么一个阶段，可以获得终身免疫等等这么一个病，那么麻疹它就代表了这个病的本质。

所以病名是中医学术体系中的重要内容，不能由辨证或者西医的病名所代替。

这个问题为什么强调一下呢？

本来是不成问题的，就是现在有一种观点，认为中医就只辨证，强调辨证论治，辨证论治是中医学的最大特色，这个强调得对。

而相反的就认为，西医是辨病的、西医是诊病，这也是对的，这个观点也对，西医特别重视是诊病，病已经诊断出来了，它的所有问题基本都可以带得出来。

中医的证候诊出来了，它下面的治法、处方、用药，我们昨天讲过，都可以带出来了。

西医重视病，中医重视证，有这个问题，再一发展，那就是中医就辨证、不诊病，西医就是诊病、不辨证，所以中西医结合就是西医的病，加上中医的证这个结合。

因此，中医的病不要了，中医不诊病，认为中医的诊病没有意义，中医的诊病是一种形式上的、没有起到真正诊断作用的病。

所以现在的杂志上非常忧郁的，确实我们现在杂志上那些报导，恐怕不是90%，95%的病名称都是西医的病，没有几个用中医的病名。

这样下去怎么得了呢？

中医不诊病！

中医没有疾病诊断！

中医只会辨证，不会诊病！

中医没有病这个概念！

这完蛋了。

几千年来到我们这个时候中医是不会诊病的，病人来都是说我是诊病，干什么去？

我去诊病去。

中医不会诊病，这个局面不是很危险吗？

很危险！

病都要用西医诊，并且道理还足得很，为什么足？

中医的病，你看中医的病都是些症状，病人说我咳嗽，你诊断是咳嗽；病人说我肚子痛，你诊断是胃脘痛；病人说我腰痛，你诊断是腰痛；病人说头晕，你诊断说是眩晕，这算什么诊病？

所以你中医诊病是假的、开玩笑，病人说什么，你诊断是什么，要你这医生干什么？

你看我们西医诊断多好，高血压、糖尿病、风湿性心肌炎，诊断得多具体、多好。

那个病人说什么，你就是什么！

所以中医诊病是可以不要的，可以用西医的病名来代替中医的诊病。

实际上，这个问题当时就争论很多，比如皮肤科的，是北京市中医院，就是宽街那个中医院，他们当时为主编，编的那个皮肤病全部是西医的东西，基本上没有什么中医的东西在里面，并且当时要作为国家标准，这个国家标准一发布出去，这就是根据！

如果说余云岫要取缔中医、要消灭中医，没有实现的话，那我们现在到国家标准已经取缔了、已经可以消灭了。

为什么？

中医没有病了、中医的病通通没有了，剩下一个辨证论治，有了这点东西，中医不诊病，当时因为我是课题负责人、作为第一负责人，这个时候我怎么办？

你们好说，到时候罪魁祸首就是朱文锋，就是他搞的那个疾病诊断、临床诊疗术语，那个上面—国家标准已经没有病。

所以《伤科学》全部，《伤科学》现在全部是西医的病，当然伤科他们说，这个解剖位置不能再用过去的什么臑骨、什么枇杷骨，不能再用这名字了，股骨、肩胛骨，这是非常（好）的，所以全部是西医的，和中医医的病名完全是一套了，我们的诊疗术语，伤科病名一个不收，不收进来。

为什么？

因为收进来以后，伤科病名到时候取消了，是我们取消的。

这个结论现在别人讲起来好像很轻松，到时候过了几十年、一百年，好多人一看，中医的病名什么时候没有了呢？

就是那本《（中医）临床诊疗术语》，国家标准上面宣布没有中医的病名。

几千年的疾病诊断没有了行不行？

中医是不是不诊病？

内科可以这样说，有相当一部分是根据症状来的，这个是这样，因为内部的疾病我们中医当时还看不到黄疸，那到底黄疸怎么原因引起来的？

没办法，只好根据黄疸这个主要症状。

水肿到底是心的问题、肝的问题？

没有检查到到底是哪一个脏器出了问题，只能根据它的症状，辨证是肝、肾、肺什么的，找不到，只好笼统的称为水肿。

那么其他的科是不是都是这样？

我们的皮肤科、疮疡科、外科多少种病？

我看比西医的病名认识要详细得多，什么癣、疣、疥、湿疹、疮、痈、疔、疽、疖，每一个下面有几十种，几种疖，几十种痈，你说这不是中医的病？

你能够确定得了，内科这部分以症状为病名的，其他的能够命名得了嘛，这是我们中医病名，可能是有不完整，定义不准确，概念比较乱，有些病是这样，我们把它改进过来就行了。

比如说现在我们讲咳嗽，围绕这一个咳嗽，我们现在把它分成很多个咳，那不就行了，为什么要取消？

认为中医没有病，这不是一个一点点的—可有可无—（不）是一个小问题，这是涉及到中医的整过学术，今后向什么地方发展，承不承认中医的科学性的问题。

我们要讲中医的诊断，它是很重要的，不能把病这部分取消。

中医的病有不好的地方，或者说不完整的地方，我们可以改进。

西医的病就完整了、就绝对的好！

西医的好多问题它现在认识到，实际上它没有办法命名，只好说什么什么综合征。

综合征是什么东西？

我们现在甚至有什么电视综合征、空调综合征，有这种吧？

各种各样的综合征，其实它也在不断地发展、不断地认识，这个征现在还认识不到，它有这么个现象，就把它称为综合征。

有好多用西医的病名命名的，用那个人来命名的，库兴氏综合征，库兴氏综合征懂得英语的、懂得外语的可能还知道一点，我看那懂英语的不知道，完全是一个人的名字，它反映了疾病的什么特征？

那个病名就那么科学得很！

我们中医的你说是主症，没有反是映本质，毕竟主症也还是疾病的一个主要特征，这个病情它主要的，你不管哪一种咳嗽，咳嗽是当前的主要矛盾，它总还反映了一个特征，比那个什么人的名字来命名的，我看要反映得好一点。

再我们讲，你看西医有一些病，我上次讲的肾炎，你说其他的炎还有点吧，特别是这个肾炎，肾炎，炎者热也，两个火加在一起，这两个火在那里烧，这个病人水就越来越多，全身就越肿越厉害，这和中医的理论、和东方文化怎么挂上钩？

两个火在那里烧还水肿，这个人就有点怪了。

按我们中医说，肾炎这个名字是绝对不准确的，说它定到肾，是肾的问题可以，但是不能叫做肾炎，应该叫做肾水。

西医也在说本来它不是一个炎性病变，是一种反应、一种反应状态。

所以对于这一些问题，就不是一个简单的可有可无，多一个病名、少一个病名，用一个西医病名、不用一个中医病名的问题，因此要强调这个问题，首先这是一个要（明确）的。

至于为什么（要）中医诊断？

诊断出病来有什么意义？

这个大家都知道，古人也早已认识到。

如果说“能知一物制一气”，有一个问题，它就有一个东西来克制它，如果我们能够把那个病认识清楚，我们现在又能够找一个药去克制它，那就不要加减君臣佐使，也不要辨证论治。

当然诊病是有好处的，这些认识古代都有，我们教材上也有。

第二个，疾病诊断的一般途径。

这个一般途径是什么意思呢？

就是说你怎么去诊断出病来？

实际上诊病严格地说，就是把各种各样的病，从这个疾病总框框里面把它不断地分出来，我们要诊断一个病的话，就像讲人，这是一个总框框，疾病是个总框框。

人，凡是有头、有脑，有五官，有手脚，能够活动，有思维，能够直立的，这就是人。

就像疾病的话，这就是个疾病，是个总框框。

那我们不断地又分出男人、女人，老人、小孩，东方人、西方人、亚洲人，黄种人，哪个地方的人，以至是我们中国的湖南人还是湖北人，湖南里面是湘西人还是湘中人，在长沙人里边是湖南中医学院的人还是哪一个地方的人，不断地这样分下来，一直分到什么样的就是张三，这个病名，这个人的名字就是那个。

所以，疾病诊断实际上就是从疾病总概念里面区分开来，层层地分辨，一直到分出它具体是一个什么病名，这就是一个疾病诊断的过程，实际上说是这么一个问题来分。

但我们有时不是那么简单，一直要从全世界的人，是欧洲人、亚洲人再到中国人，中国人到湖南人，湖南人里面到湖南中医学院的那个人，当然有时候不是这样一直分。

但是道理还是这样分出来的。

那么怎么来分呢？

一般的分法有这样几个：

一个是根据它的发病特点。

什么样的特点出现的是什么病，比如说黄疸，一个黄疸的病人，黄疸为突出表现，那么它是小孩子刚出生下来两三天，发黄了，我们说这是一种新生儿黄疸；青年人出现黄疸的时候，二三十岁、十八九岁，我们看到急性肝炎，多半是什么人？

多半是青年人在里面，老年人很少得那种情况，都是突然一下子就呕吐、黄疸、胁痛、发热，所以青年人的黄疸经常见到的是肝热病、肝瘟，肝瘟是讲的急性坏死性的肝炎，肝热病就是急性病毒性肝炎，多半是见于这种情况；中年人，四十岁、五十岁，像这种人出现黄疸了，经常见的女同志多半是胆囊炎，四十岁左右的妇女身体胖一点，恐怕百分之五六十的人都有慢性胆囊炎，有相当一部分是有胆囊炎的，男的很可能是肝积，或者是肝癌；到了老年人，肝癌出现的可能性就比较大，这就是根据什么问题？

根据它的发病特点，什么年龄出现了这样一个表现，这是一种诊断的思路，你怎么去诊断疾病？

根据发病特点。

还有一种表现，就是根据这种，如果是个水肿，那就考虑有哪些原因可以引起水肿。

特别是这个下面讲，根据它的病史、病因病史。

有什么病史、特殊的原因没有？

刚才讲黄疸，他是吃了蚕豆以后，北方叫做大豆？

我们南方叫做蚕豆，这个蚕豆里面，有的人缺少一种叫做六磷酸葡萄糖（的）消化酶，有这么一种酶，他就不能够消化，他吃了蚕豆，特别是生的蚕豆，还没有熟的，吃了就出现黄疸、就溶血，那一种就特