人寿保险理赔培训资料优质PPT.ppt

人寿保险理赔培训资料优质PPT.ppt

《人寿保险理赔培训资料优质PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《人寿保险理赔培训资料优质PPT.ppt（38页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

公平原则公平原则采取超然的立场，公允至诚，遵循法采取超然的立场，公允至诚，遵循法律的精神，尽善良管理人之职责。

律的精神，尽善良管理人之职责。

效率原则效率原则力图通过工作流程及给付方式的变革，力图通过工作流程及给付方式的变革，缩短理赔时效，以改善对客户的服务，提高客户满缩短理赔时效，以改善对客户的服务，提高客户满意度，从而取得竞争的优势。

意度，从而取得竞争的优势。

4理赔的基本环节理赔的基本环节11、报案、报案22、立案、立案33、初审（调查、理算）、初审（调查、理算）44、复核、复核55、结案、结案66、给付、给付5客户客户业务员、行政内勤业务员、行政内勤（支公司支公司）助理理赔岗（分公司）助理理赔岗（分公司）理赔岗、高级理赔岗理赔岗、高级理赔岗总公司总公司新理赔流程报案报案报案报案接收、清点、粘贴接收、清点、粘贴理赔申请资料理赔申请资料出具交接凭证出具交接凭证整理移交案卷资料整理移交案卷资料报案受理报案受理资料受理资料受理保单是否有效保单是否有效是否属保障范围是否属保障范围是否在申请时效内是否在申请时效内申请人资格是否符合申请人资格是否符合申请材料是否真实齐全申请材料是否真实齐全是否属予以受理是否属予以受理结案结案提请前期调提请前期调查或抄单补查或抄单补录报案管理录报案管理模块模块系统系统“报案报案”操作操作立案立案初审初审是否需要交查是否需要交查复核复核是否超权是否超权限限是否通过是否通过复核超限上送复核超限上送复核复核是否通是否通过过审核理赔申请资料审核理赔申请资料是是是是是是是是是是否否否否是是6是指在被保险人发生保险事故后，知情人将该事是指在被保险人发生保险事故后，知情人将该事故情况通知保险公司的行为。

报案人的身份没有具体故情况通知保险公司的行为。

报案人的身份没有具体的限制，可以是被保险人本人，也可以是其他人，但的限制，可以是被保险人本人，也可以是其他人，但报案是投保人、被保险人及受益人的法定义务。

报案是投保人、被保险人及受益人的法定义务。

理赔报案711、报案方式、报案方式-包括上门报案、电话报案。

全国包括上门报案、电话报案。

全国统一报案电话：

统一报案电话：

9550095500。

接受报案的人员应首先问明对方的姓名、身份证号接受报案的人员应首先问明对方的姓名、身份证号码，出险人持有的保险单号、险种名称、出险时间、地码，出险人持有的保险单号、险种名称、出险时间、地点、简要经过和结果，就诊医院、科室、床号以及报案点、简要经过和结果，就诊医院、科室、床号以及报案人姓名与出险人关系、联系地址及电话等重要消息。

人姓名与出险人关系、联系地址及电话等重要消息。

理赔报案理赔报案822、对所报案的信息进行查询，对出险人的身份进行、对所报案的信息进行查询，对出险人的身份进行确认，根据查询结果分作下述处理：

确认，根据查询结果分作下述处理：

不属本公司理赔范围的，及时告诉客户，并说明不属本公司理赔范围的，及时告诉客户，并说明不受理的理由；

不受理的理由；

提供出险人身份资料不详的，无法确认出险人身提供出险人身份资料不详的，无法确认出险人身份，应及时向报案人询问；

份，应及时向报案人询问；

对于需要调查人员及时查勘的案件应及时通知公对于需要调查人员及时查勘的案件应及时通知公司，由公司委派调查人员前往查勘；

司，由公司委派调查人员前往查勘；

预估金额较大及重大案件，应及时向公司上级主管预估金额较大及重大案件，应及时向公司上级主管汇报。

汇报。

理赔报案理赔报案9理赔申请人资格意外伤残保险金、意外伤残保险金、（门）急诊、住院医疗及医疗补（门）急诊、住院医疗及医疗补贴保险金贴保险金-由由被保险人被保险人作为申请人；

作为申请人；

身故保险金身故保险金-由由受益人受益人作为申请人。

作为申请人。

如被保险人或受益人为未成年人，则由其如被保险人或受益人为未成年人，则由其法定监护法定监护人人代为申领保险金。

代为申领保险金。

10投保人按时足额缴纳了保险费，保险合同诚信、真实、投保人按时足额缴纳了保险费，保险合同诚信、真实、合法、有效；

合法、有效；

保险事故发生在保险期间内；

出险人为保险单上列明的被保险人；

事故属于保险合同列明的保险责任范围；

理赔申请在保险法规定的时效内。

索赔单证提供齐全等。

理赔立案的条件理赔立案的条件11理赔申请单证理赔申请单证11、理赔申请书；

、理赔申请书；

22、保险合同及最后一次的缴费凭证；

、保险合同及最后一次的缴费凭证；

33、公司指定或认可的医疗机构出具的医学死亡、意外死、公司指定或认可的医疗机构出具的医学死亡、意外死亡、残疾程度的证明等；

亡、残疾程度的证明等；

44、公安部门出具的户籍注销证明；

、公安部门出具的户籍注销证明；

55、法医的检验报告及殡葬部门出具的火化证明；

、法医的检验报告及殡葬部门出具的火化证明；

66、受益人的身份证明和户籍证明，如委托他人时应出具、受益人的身份证明和户籍证明，如委托他人时应出具授权委托书及受托人身份证明；

授权委托书及受托人身份证明；

77、被保险人（投保人）的身份证明；

、被保险人（投保人）的身份证明；

12理赔单证理赔单证88、原始住院或门诊病历、医学诊断证明、出院小结；

、原始住院或门诊病历、医学诊断证明、出院小结；

99、门诊、住院的原始发票，住院明细结帐清单、转院证、门诊、住院的原始发票，住院明细结帐清单、转院证明；

明；

1010、意外事故的证明材料；

、意外事故的证明材料；

1111、人民法院宣告的死亡判决书；

、人民法院宣告的死亡判决书；

1212、投保人或被保险人死亡、高度残疾、患重疾的证明；

、投保人或被保险人死亡、高度残疾、患重疾的证明；

1313、监护人的户籍证明、身份证及与被保险人关系的证明、监护人的户籍证明、身份证及与被保险人关系的证明1414、公司认为必要的其他证明文件等。

、公司认为必要的其他证明文件等。

13理赔申请书理赔申请书填写要求：

填写要求：

理理赔赔申申请请书书要要求求由由申申请请人人亲亲自自填填写写，填填写写时时需需用用黑黑色色或或蓝蓝黑黑色色笔笔认认真真填填写写，字字迹迹清清楚楚，请请勿勿涂涂改改。

申申请请人人签签名名处处由由申申请请人人本本人人亲亲笔笔签签署署，切切勿勿代代签签。

由由授授权权人人填填写写的的应应持持有有两两份份授授权权委委托托书书及及其其授授权权人人和和代代理理人人的的身身份份证证明明。

对对于于投投保保人人投投保保多多个个险险种种，但但因因同同一一保保险险事事故故导导致致多多项项给给付付申申请请的的案案件件，可可以以只只填填写写一一份份申申请请书。

书。

14赔款应由被保险人（监护人）或受益人提供银行账号赔款应由被保险人（监护人）或受益人提供银行账号实施转帐给付。

实施转帐给付。

如果业务员受人委托申请办理各类保险金申请业务，如果业务员受人委托申请办理各类保险金申请业务，则应提供投保人、被保险人或受益人委托书、身份证则应提供投保人、被保险人或受益人委托书、身份证及本人的身份证明，在授权书上亲笔签名，写上自己及本人的身份证明，在授权书上亲笔签名，写上自己的身份证号码及联系电话等事项。

的身份证号码及联系电话等事项。

为避免将来发生不必要的纠纷，在客户接到上述款项为避免将来发生不必要的纠纷，在客户接到上述款项时，分公司应及时以电话短信的形式告知客户。

时，分公司应及时以电话短信的形式告知客户。

赔款的申领事项赔款的申领事项15索赔时效索赔时效事故通知的时限事故通知的时限（门）急诊、住院医疗、住院补贴（门）急诊、住院医疗、住院补贴-3-3至至55日内通知；

日内通知；

意外伤害意外伤害-5-5日内通知；

身故日内通知；

身故-7-7日内通知。

日内通知。

索赔时效索赔时效保险法保险法第二十六条规定：

第二十六条规定：

“人寿保险以外的其他人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为给付保险金的诉讼时效期间为二年二年，自其知道或者应，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

当知道保险事故发生之日起计算。

人寿保险的被保人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为期间为五年五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

日起计算。

”16提高理赔时效、避免理赔纠纷投保时应提醒客户仔细阅读条款，尤其是保险责任、责任免除、投保时应提醒客户仔细阅读条款，尤其是保险责任、责任免除、如实告知及理赔申请等内容。

如实告知及理赔申请等内容。

业务人员应理解条款内容，避免条款解释不清而引起纠纷。

业务人员指导客户正确填写投保单，避免代签名的发生，做好初业务人员指导客户正确填写投保单，避免代签名的发生，做好初级核保工作。

级核保工作。

出险后提醒客户及时报案，尽快协助客户收集好相关单证，办理出险后提醒客户及时报案，尽快协助客户收集好相关单证，办理相关手续，如遇到问题及时与理赔人员联系，获得支持。

相关手续，如遇到问题及时与理赔人员联系，获得支持。

在处理赔案过程中，如理赔人员需要客户或业务人员提供有关信在处理赔案过程中，如理赔人员需要客户或业务人员提供有关信息时，客户或业务人员应积极配合息时，客户或业务人员应积极配合,及时向理赔人员进行反馈。

及时向理赔人员进行反馈。

在理赔部门做出理赔决定前避免对客户做出任何的赔付承诺。

加强业务部门与理赔部门的沟通了解，建立良好的合作关系，有加强业务部门与理赔部门的沟通了解，建立良好的合作关系，有利于从整体上提高理赔服务时效。

利于从整体上提高理赔服务时效。

理赔部门应进一步树立服务意识，简化理赔手续。

17主主要要内内容容第二部分第二部分理赔资料受理理赔资料受理身故类身故类残疾类残疾类重大疾病类重大疾病类门急诊、住院医疗、补贴类门急诊、住院医疗、补贴类18理赔资料受理理赔资料受理理赔资料一览表理赔资料一览表.doc19疾病死亡：

疾病死亡：

11、22、33、44、55、66、77、88、1414意外死亡：

意外死亡：

11、22、33、44、55、66、77、1010、1111、1212门诊、住院医疗、住院补贴：

门诊、住院医疗、住院补贴：

11、22、66、77、88、99、1414重大疾病：

重大疾病：

11、22、66、77、88、1212、残残疾：

疾：

11、22、33、66、77、1010、141