人伤案件服务与管理PPT推荐.ppt

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2014年6月，公司意外健康险赔款34.22亿元，同比增长105.28%；

责任险涉及人伤赔款14.6亿元，同比增长20.29%。

非车险人伤赔款金额逐年提高从数据看人伤案件服务从数据看人伤案件服务与管控的与管控的重要性重要性做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司3.人伤理赔系统尚不完善人伤定损工具不完善，人伤数据库需要更加准确和精细；

系统操作的规范性还不够2.专业人伤理赔人员不足人伤理赔人员不充足，多数分公司未达到编制数，部分分公司人伤理赔人员招录困难第第88页页1.人伤理赔团队建设不到位一体化、专业化的人伤团队尚未完全形成12434.人伤理赔流程和操作实务需优化贴合人伤理赔的流程再造尚未完成，需要进一步突出强化人伤跟踪、调解、审核的工作特点从内部因素看人伤案件服务从内部因素看人伤案件服务与管控的与管控的重要性重要性内功不足依然在制约人伤管控成效做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司人伤理赔成本持续上升，外部环境较为恶劣，政策法律的改革趋势对成本控制趋于不利，保险欺诈问题较为突出。

外部环境变化造成的成本控制压力日趋严峻成本上升政策趋势保险欺诈外部环境从外部因素看人伤案件服务从外部因素看人伤案件服务与管控的与管控的重要性重要性做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司2013年全国人身损害赔偿标准五项合计为101529.04元，同比上涨12.14%，从2014年公布的标准来看，同比涨幅12%。

下图是全国城镇居民人均可支配收入及同比数据（全国平均）成本上升：

人身损害赔偿标准逐年快速提高从外部因素看人伤案件服务从外部因素看人伤案件服务与管控的与管控的重要性重要性做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司职工平均工资人身损害赔偿标准与人伤赔偿的关系各省、自治区、直辖市、经济特区、计划经济单列市，每年都会公布本地区上年度的相关统计数据，以作为本地区今年的人身伤亡损害赔偿标准，该标准包括五项，即城镇居民人均可支配收入、城镇居民人均消费性支出、农村居民人均纯收入、农村居民人均消费性支出、职工平均工资。

城镇居民人均可支配收入农村居民人均纯收入计算受害人死亡、残疾赔偿金城镇居民人均消费性支出农村居民人均消费性支出计算受害人被扶养人生活费计算受害人误工、护理、丧葬费从外部因素看人伤案件服务从外部因素看人伤案件服务与管控的与管控的重要性重要性做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司12从外部因素看人伤案件服务从外部因素看人伤案件服务与管控的与管控的重要性重要性2015年福建年福建省人身损害赔偿省人身损害赔偿标准较标准较2014年标年标准，主要变化有：

准，主要变化有：

城镇居民人均可支配收入首次出现下降（-94元），涉及残疾赔偿金和死亡赔偿金。

做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司成本上升：

基本医保目录药品范围扩大，推高赔付成本u根据车险、意外险条款，我公司医疗费按照”基本医保药品目录”进行审核，医保外费用不予赔付，基本医保药品范围与人伤理赔有较大的关联关系。

u各地市的医保药品，是在国家、省基本医保药品的基础上进行增减调整，根据条款约定，人伤理赔按照出险地的基本医保标准进行赔付。

从外部因素看人伤案件服务从外部因素看人伤案件服务与管控的与管控的重要性重要性做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司u2010年第六次全国人口普查城镇的人口占49.68%，比2000年上升13.46个百分点。

u城镇人口的快速增长，使得理赔中更多的案件适用了城镇赔偿标准，而城镇标准远高于农村居民，因此城镇人口增长将不断推高人伤赔付成本。

成本上升：

城镇人口快速增长，改变人伤赔付成本结构举例：

以2014年福建城镇人均可支配收入30816元和农村居民人均年收入11184元计算，城镇与农村居民的死亡赔偿相差近40万元。

从外部因素看人伤案件服务从外部因素看人伤案件服务与管控的与管控的重要性重要性做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司全国人大常委会关于司法鉴定管控问题的决定七、侦查机关根据侦查工作的需要设立的鉴定机构，不得面向社会接受委托从事司法鉴定业务。

人民法院和司法行政部门不得设立鉴定机构。

八、各鉴定机构之间没有隶属关系；

鉴定机构接受委托从事司法鉴定业务，不受地域范围的限制。

鉴定人应当在一个鉴定机构中从事司法鉴定业务。

外部环境类：

伤残鉴定中，低残高评、虚假评定、人情评定等问题较为突出。

举例：

以2014年福建省城镇居民年人均可支配收入30816元计算，伤残高评一级，赔付就增长6万多元。

伤残等级伤残等级残疾赔偿金残疾赔偿金十级伤残61632九级伤残123264八级伤残184896七级伤残246528六级伤残308160五级伤残369792四级伤残431424三级伤残493056二级伤残554688一级伤残616320从外部因素看人伤案件服务从外部因素看人伤案件服务与管控的与管控的重要性重要性做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司注：

2014年我省车险人伤赔款构成中，残补赔款约占人伤赔款四分之一，由此可见伤残管控对人伤赔付成本具有重大的影响。

单位（万）单位（万）人伤赔款人伤赔款残补费残补费残补费占比残补费占比福州福州8683.952224.2225.61%莆田莆田6324.931567.9324.79%三明三明4193.82952.5022.71%泉州泉州9375.741882.8020.08%漳州漳州16418.294377.5926.66%南平南平6116.121485.4024.29%龙岩龙岩6474.361997.5030.85%宁德宁德6139.291296.6021.12%榕城榕城7376.851591.8321.58%晋江晋江4232.97995.9323.53%福建福建75336.3218372.2924.39%2014年我省车险人伤残补费占比分析年我省车险人伤残补费占比分析从外部因素看人伤案件服务从外部因素看人伤案件服务与管控的与管控的重要性重要性做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司中华人民共和国侵权责任法第十七条因同一侵权行为造成多人死亡的，可以以相同数额确定死亡赔偿金。

宁夏回族自治区道路交通安全条例（2013年）第七十三条本自治区行政区域内发生道路交通事故造成人身伤亡的，残疾赔偿金、死亡赔偿金按照自治区城镇居民上年度人均可支配收入标准计算。

其他赔偿项目标准按照有关规定计算。

（2014年1月1日起实行）内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿项目和计算办法（2004年）第十七条死亡赔偿金按照自治区上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按照二十年计算。

政策法律趋势类：

城乡赔偿标准一体化成为政策改革和立法的趋势，势必对人伤理赔产生根本性影响。

2014年7月30日发布国务院关于进一步推进户籍制度改革的意见国发201425号明确提出我国将取消农业户口和非农业户口的区分。

从外部因素看人伤案件服务从外部因素看人伤案件服务与管控的与管控的重要性重要性做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司人伤黄牛、医疗单据造假等问题频发“人伤黄牛”是一个特殊“工种”，他们活跃在交通事故人伤理赔过程中，这边收取高额代理费甚至用少量资金买断伤者的赔付，那边通过造假等手段向保险公司“狮子大开口”索赔，然后将大部分保险赔偿金纳入私囊。

其非法代理诉讼行为风险小，收益大，而职能部门又很难对其进行处罚。

“顺风耳”“傍大牌”假证明改病史提前介入全程跟踪环境优化资源整合住院探视理赔调查医疗审核从外部因素看人伤案件服务从外部因素看人伤案件服务与管控的与管控的重要性重要性做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司第19页“人伤黄牛人伤黄牛”代理协议范例代理协议范例买断造假“狮子大开口”索赔做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司u车险人伤案件数和赔款金额逐年上涨；

意外健康险和责任险人伤赔案随着业务的发展也呈现快速增长趋势。

u人伤案件外部影响因素多，环境恶劣，内部团队建设、工具建设、理赔管控还不完全到位。

u人伤案件不再是边缘性、非典型性的案件类型，而是公司成本控制、客户服务的重要部分。

人伤案件理赔服务人伤案件理赔服务与管控的与管控的重要性重要性做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司二、人伤理赔业务范围、管控规范及其特点做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司人伤案件的范围人伤案件的范围车险人伤意外险健康险责任险人伤其他附加险人伤人伤案件交强险、三者险、车上人员责任险团意险、学幼险、建工险、驾意险健康险专项、疾病保险、医疗保险雇主责任险、承运人责任险、校园方责任险企财险附加人员责任险、船东对船员责任险人伤案件涉及的险种多、类型多，既有车险也有非车险、既有商业保险又有政策性保险、既有财产险又有人身险。

做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件车险人伤案件机动车交通事故责任强制保险条款（交强险）保险责任：

被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故，致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人按照交强险合同的约定对每次事故在下列赔偿限额内负责赔偿：

（一）死亡伤残赔偿限额为110000元；

（二）医疗费用赔偿限额为10000元；

（三）财产损失赔偿限额为2000元；

（四）被保险人无责任时，无责任死亡伤残赔偿限额为11000元；

无责任医疗费用赔偿限额为1000元；

无责任财产损失赔偿限额为100元。

医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，后续治疗费、整容费、营养费死亡伤残赔偿11项丧葬费、死亡补偿费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费，精神损害抚慰金（限交强险）医疗费赔偿7项车险人伤理赔：

按照事故责任比例和保险金额，根据最高人民法院关于审理人身损害赔偿的司法解释确定赔偿项目、标准和范围进行理赔。

做人