BRM人为因素PPT课件下载推荐.ppt

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A.A.人的错误人的错误（不符合系统正常运行的要求或违（不符合系统正常运行的要求或违背了正确的操作规程，导致不可接受的后果）背了正确的操作规程，导致不可接受的后果）B.B.人的行为能力的降低人的行为能力的降低（因生理或心理因素（因生理或心理因素的影响而导致不能正常发挥能力与作用）的影响而导致不能正常发挥能力与作用）C.C.不适应海上环境不适应海上环境（因海上自然环境险恶、（因海上自然环境险恶、船舶硬件设计的问题或操作不良产生问题船舶硬件设计的问题或操作不良产生问题）D.D.安全管理中的问题安全管理中的问题（经验不足、处理不（经验不足、处理不当、缺乏联系与协调等）当、缺乏联系与协调等）E.E.船舶运营中的问题船舶运营中的问题（计划不周、指挥不（计划不周、指挥不当、规章制度执行不力、人力不足、监督检查不当、规章制度执行不力、人力不足、监督检查不到位等）到位等）F.F.脑力劳动（精神）中的问题脑力劳动（精神）中的问题（缺乏情（缺乏情景意识、错误判断局面等）景意识、错误判断局面等）人为因素分析理论人为因素分析理论1.失误链原理2.墨菲定律3.多米诺效应4.SHELL模型5.REASON模型6.人为差错冰山理论FormationoftheErrorChainandOccurrenceoftheAccident失误失误链链的形成与事故的发生的形成与事故的发生事故事故常规情况常规情况增长期增长期临界期临界期性能降低性能降低期期潜在因素潜在因素易出错的易出错的不安全行为不安全行为的前提条件的前提条件出错出错流程管理流程管理Maritimeaccidentsordisastersareveryseldomtheresultofasingleevent.海上事故或灾难很海上事故或灾难很管理管理少是由一个事件造少是由一个事件造成的成的Theyarealmostalwaystheresultofseriesofnon-seriousincident;

theculminationofanERRORCHAIN.它们几乎总是由一系列不严重的事件导致它们几乎总是由一系列不严重的事件导致的的;

它们是过失链发展的最终结果它们是过失链发展的最终结果MarineAccidents（海上海上事故事故）墨菲墨菲墨菲墨菲定律定律定律定律如果任何事情如果任何事情可能出差错，可能出差错，它就一定会出它就一定会出差错。

差错。

如果几件事都有可能出错的话，那最后出错的一定是那如果几件事都有可能出错的话，那最后出错的一定是那件最昂贵的事。

件最昂贵的事。

如果你预见到了三种可能出错的问题，并采取了措施，如果你预见到了三种可能出错的问题，并采取了措施，那么第四种可能出错的问题即将来临。

那么第四种可能出错的问题即将来临。

每一种解决方法都会带来新的问题。

所有发生的差错看起来都很正常。

看起来要超越墨菲定律，实质上是不可能的。

（不要心看起来要超越墨菲定律，实质上是不可能的。

（不要心存侥幸）存侥幸）墨菲定律墨菲定律墨菲定律墨菲定律多米诺效应多米诺效应DominoEffectsSHELL模模型型HS软件软件H硬件硬件E环境环境L人人LLSESHELL模型模型人人是是SHELL模模型型的的中中枢枢，那那么么其其它它部部分分必必须须适适应应它它，并并与与这个中心部分相配合。

这个中心部分相配合。

人与硬件：

是指系统中的人与结构体之间的界面，这个界人与硬件：

是指系统中的人与结构体之间的界面，这个界面考虑得最多。

例如座位设计符合人的特点，显示器要符面考虑得最多。

例如座位设计符合人的特点，显示器要符合使用者的视觉和信息处理的习惯。

合使用者的视觉和信息处理的习惯。

人与软件：

指系统中人与非结构体（如程序、手册、工作人与软件：

指系统中人与非结构体（如程序、手册、工作单卡、计算机应用程序等）之间的界面。

单卡、计算机应用程序等）之间的界面。

人与环境：

航空系统在广泛的管理、政治和经济制约下运人与环境：

航空系统在广泛的管理、政治和经济制约下运行。

包括各种自然环境（灯光、照明、噪声、通风）和非行。

包括各种自然环境（灯光、照明、噪声、通风）和非自然环境因素等。

自然环境因素等。

人与人界面：

关注的是领导、班组合作、团队工作和个人人与人界面：

关注的是领导、班组合作、团队工作和个人之间的相互作用等。

之间的相互作用等。

潜在失效潜在失效潜在失效潜在失效现行和潜在失效现行和潜在失效防线被突破或缺少防线防线被突破或缺少防线组织因素组织因素不安全的监督不安全的监督不安全行为不安全行为的前提的前提不安全行为不安全行为事故和损伤事故和损伤现行失效现行失效REASONREASON模型模型模型模型REASON模型模型两种失效形式，现行失效和潜在失效。

两种失效形式，现行失效和潜在失效。

q现行失效是指具有直接负面影响的差错和违现行失效是指具有直接负面影响的差错和违章行为，通常是生产一线的工作者所为。

章行为，通常是生产一线的工作者所为。

q潜在失效是指远在事故发生之前的措施和决潜在失效是指远在事故发生之前的措施和决策所隐藏的危险。

它通常产生于管理当局、公策所隐藏的危险。

它通常产生于管理当局、公司决策层、生产管理层。

司决策层、生产管理层。

一次大事件的发生是由若干小事件堆积而成次大事件的发生是由若干小事件堆积而成人为差错冰山理论人为差错冰山理论事事故故报告的重要事件报告的重要事件未报告的事件未报告的事件差错冰山差错冰山重大的事件和事故都有着相同的背景；

重大的事件和事故都有着相同的背景；

露在表面的冰山只是我们看的见的一角；

隐藏在海水下的巨大冰山实体才是可怕的随时隐藏在海水下的巨大冰山实体才是可怕的随时将撞沉大船的因素。

将撞沉大船的因素。

值得借鉴的一些数据与资料值得借鉴的一些数据与资料为了改进安全工作，近年来上海事大学和上为了改进安全工作，近年来上海事大学和上海港引航站和中集海港引航站和中集/上远共同采用国际海事组织推上远共同采用国际海事组织推荐的荐的“规范化（综合）安全评估方法规范化（综合）安全评估方法”（FormalSafetyAssessment,FSA）对）对2003年至年至2013年期年期间的上海港船舶引航安全和间的上海港船舶引航安全和2003至至2013年中集年中集/上上远的航行安全情况进行了调查研究，并就相应的远的航行安全情况进行了调查研究，并就相应的安全情况进行了研究与分析安全情况进行了研究与分析。

在课题的调查研究工作中，有些统计数在课题的调查研究工作中，有些统计数据很有实际意义，对分析和了解船舶引航据很有实际意义，对分析和了解船舶引航安全管理工作和引航员与驾驶员的实际操安全管理工作和引航员与驾驶员的实际操作有一定的启示作有一定的启示在在1995-2003年所有的引航事故的影响因素中，引年所有的引航事故的影响因素中，引航员因素、他船因素、自然因素分列前三位。

航员因素、他船因素、自然因素分列前三位。

在碰撞事故中，引航员人为因素为最大影响因在碰撞事故中，引航员人为因素为最大影响因素，达到了素，达到了98.81%，其次为他船因素（，其次为他船因素（80.1%）在所有的触损事故的影响因素中，引航员人为因素也为最大影响因素在所有的触损事故的影响因素中，引航员人为因素也为最大影响因素（97.09%），自然原因为），自然原因为i第二影响因素第二影响因素（47.67%）公司事故原因统计分析的结果公司事故原因统计分析的结果从事故原因数据的统计分析可以看出，从事故原因数据的统计分析可以看出，在所有各类事故中，涉及自己公司船员原在所有各类事故中，涉及自己公司船员原因的占事故总数的因的占事故总数的69.57，加上引航员、，加上引航员、他船船员和其他第三方人员的因素，实际他船船员和其他第三方人员的因素，实际上有上有86.4%的事故涉及人的因素；

在船舶碰的事故涉及人的因素；

在船舶碰撞事故中，涉及人的因素达到了撞事故中，涉及人的因素达到了95.6%。

换。

换言之，人的因素在事故的所有原因中占居言之，人的因素在事故的所有原因中占居了第一位。

了第一位。

不同航行区域的事故率分布情况不同航行区域的事故率分布情况涉及人因素事故率的分布情况涉及人因素事故率的分布情况人的信息处理模式人的信息处理模式人的信息处理模式人的信息处理模式知觉知觉短时短时记忆记忆实施实施方案方案决策及决策及方案选择方案选择长期长期记忆记忆记忆感觉器官感觉器官短时储存反反馈馈注意力资源注意力资源反应反应因素因素厂房厂房设备设备环境环境交流交流技能技能处境处境其它其它刺激人的特性人的特性可以删除感感觉觉感觉是人脑对直接作用于感觉器官的客观事物个别属性的反感觉是人脑对直接作用于感觉器官的客观事物个别属性的反应。

感觉包括视觉、听觉、嗅觉、味觉和触觉，其共性在于：

应。

q单一性：

一种感觉器官只能接受一种刺激，识别一种特征。

单一性：

q局限性：

刺激强度应在一定范围内。

局限性：

q适应性：

感觉器官经过连续刺激一段时间后，产生适应性现象，敏适应性：

感觉器官经过连续刺激一段时间后，产生适应性现象，敏感性降低；

感性降低；

q关联性：

各个感觉器官同时接受信息时，会产生相互影响。

关联性：

q相对性：

各个感觉器官对其感受信号变化的感觉，不取决于变化的相对性：

各个感觉器官对其感受信号变化的感觉，不取决于变化的绝对量，而取决于变化的相对量。

绝对量，而取决于变化的相对量。

可以删除知知觉觉知觉是在感觉的基础上对客观事物所产生的高一级认识，它知觉是在感觉的基础上对客观事物所产生的高一级认识，它在很大程度上受到人的知识、经验、情绪、态度等因素的制约在很大程度上受到人的知识、经验、情绪、态度等因素的制约和影响。

知觉有如下基本特性：

和影响。

q整体性：

把知觉对象各种属性、各个部分知觉成为统一的有机整体。

整体性：

q理解性：

根据已有的知识经验去理解当前的感知对象。

理解性：

q恒常性：

知觉的条件在一定范围内变化时，知觉的映象仍然保持相恒常性：

知觉的条件在一定范围内变化时，知觉的映象仍然保持相对不变。

对不变。

q选择性：

人们总是按照某种需要或目的主动地、有意识地选择其中选择性：

人们总是按照某种需要或目的主动地、有意识地选择其中少数事物作为知觉的对象。

少数事物作为知觉的对象。

可以删除视视觉觉在人们认知世界的过程中，约有在人们认知世界的过程中，约有80%80%以上的信息是通过以上的信息是通过视觉系统获得的，因此视觉系统是人与世界相联系的最视觉系统获得的，因此视觉系统是人与世界相联系的最主要的途径。

主要的途径。

人的视觉指标：

视力、视角、视野和视力范围。

对视觉产生重要影响的因素包括：

q视觉对象的尺寸、位置、色彩、信号的多寡、是否移动等；

视觉对象的尺寸、位置、色彩、信号的多寡、是否移动等；

q环境因素有照度、光强、是否产生眩光等。

环境因素有照度、光强、是否产生眩光等。

可以删除眼睛保护眼睛保护根据国家有关规定，在从事以下作业时，应对眼睛采取必根据国家有关规定，在从事以下作业