达比加群酯课件.pptx

达比加群酯课件.pptx

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泰毕全高效稳健抗凝亚洲患者优选,主要内容,泰毕全高效稳健抗凝亚洲患者优选,房颤相关卒中患者预后不佳,房颤卒中预防，华法林优于阿司匹林,NOAC取代华法林是抗凝治疗的新趋势,中国房颤患者数逾500万，且日趋增加,中国年龄标化的房颤患病率为0.77%，基于2010年的人口普查数据，中国房颤患者约526万1美国1980-2000年经年龄性别校正的AF患病率21年间升高了12.6%，估计2050年美国房颤患者将超过1000万2,1.LiY,etal.BiomedEnvironSci.2013;26（9）:

709-7162.MiyasakaY,etal.Circulation.2006;114

（2）:

119-125,房颤是卒中发生的独立危险因素,Framingham研究共包括5070例患者，经过34年的随访，评价非瓣膜性房颤、高血压、冠心病和心力衰竭对卒中发生率的影响。

结果显示，房颤患者的卒中风险是非房颤患者的近5倍。

WolfPA,etal.Stroke.1991;22:

983988.,两组间：

P0.001,经年龄调整的卒中2年发生率（）,伴心血管因素,无心血管因素,0,10,20,30,高血压,冠心病,心力衰竭,房颤,40,50,风险率（与无疾病个体相比）：

3.42.44.34.8,房颤患者的卒中风险较非房颤患者升高5倍,ZhouZ,HuD.JEpidemiol.2008;18（5）:

209-16.,5倍,*已控制的房颤是指国际标准化比值（INR）维持在2.0-3.0范围内。

XuG,etal.CerebrovascDis2007;23:

117120,3.7倍,1.4倍,南京卒中登记项目,未控制的房颤卒中复发风险为无房颤患者的3.7倍,房颤相关卒中的致残风险较无房颤患者增高74%,McGrathER,etal.Neurology.2013;81（9）:

825-32.,*严重残疾：

mRankin评分为45分,74%,（n=7774）,（n=2754）,OR:

1.7495%CI1.571.93,P0.0001,P0.0001,（n=2,185）（n=10,501）,房颤相关卒中的致死率升高近1倍,SaposnikG,etal.Stroke.2013;44

（1）:

99-104,119%,90%,主要内容,房颤相关卒中患者预后不佳,房颤卒中预防，华法林优于阿司匹林,泰毕全高效稳健抗凝亚洲患者优选,NOAC取代华法林是抗凝治疗的新趋势,病例介绍,如何有效预防卒中的发生？

抗凝治疗,抗血小板治疗,房颤卒中预防,房颤血栓形成机制复杂,WatsonTetal.Lancet2009;373:

15566,vWF=VonWillebrand血管性血友病因子,房颤血栓与动脉粥样硬化性血栓形成机制存在差异,HartRG,etal.CerebrovascDis.2000Jan-Feb;10

（1）:

39-43.,细胞因素为主（如血小板）,血栓栓塞并发症心源性卒中其他系统栓塞,动脉粥样硬化血栓形成非心源性卒中心肌梗死,房颤,血浆因素为主（如凝血因子）,*联合Rx：

阿司匹林联合无效剂量华法林，等同于单用阿司匹林,P=0.02,P=0.06,阿司匹林预防房颤相关卒中的疗效有限,5、HartRGetal.AnnInternMed.2007Jun19;146（12）:

857-67.,在中国房颤患者中，阿司匹林未能有效预防卒中,Siuetal.HeartRhythm.2014Aug;11（8）:

1401-8.,香港队列研究（n=9,727）,-37.4,-26.0,-21.5,-32.1,-12.8,-18.7,口服抗凝药*较阿司匹林降低了房颤相关脑卒中风险达38%,误差范围=95%置信区间;RRR：

相对风险降幅ShiXX.,etal.IntJClinExpMed.2015Jun15;8（6）:

8384-97.,AFASAKIBAFTAACTIVE-WSPAFIiaPATAFSPAFIibAFASAKII所有研究,华法林更优,阿司匹林更优,研究或亚组,风险率（95%CI）,风险率（95%CI）,38%RRR,*口服抗凝药：

华法林,0.01,0.1,1,10,100,0.32（0.12，0.90）0.49（0.29，0.84）0.580.770.800.861.130.62,总体效应：

P0.0001,阿司匹林与口服抗凝药*相比，血栓栓塞事件发生率升高，出血风险相当，,OlesenJB,etal.ThrombHaemost.2011;106（4）:

739.,HR:

0.98（95CI:

0.93-1.04）,HR:

1.73（95CI:

1.64-1.83）,丹麦全国房颤注册临床试验132,372同期所有出院的非瓣膜病房颤患者,CHADS2：

2-6分,*口服抗凝药：

华法林,误差范围=95%置信区间;所有卒中（缺血性和出血性）的相对危险度下降（RRR）,华法林更优,安慰剂更优,口服抗凝药*降低房颤患者的卒中风险达64%,HartRGetal.AnnInternMed.2007Jun19;146（12）:

857-67.,*口服抗凝药：

华法林,真实世界房颤患者的缺血性卒中发生率,口服抗凝药：

1.66/100患者年（范围：

0-4.9）,抗血小板治疗：

4.45/100患者年（范围：

2.0-10）,未治疗：

4.45/100患者年范围：

0.25-5.9,真实世界数据抗凝治疗方可降低房颤患者的缺血性卒中风险,接受抗血小板治疗/未治疗的患者的大出血发生率（32项研究）与口服抗凝药相似“真实世界”临床实践中，抗血小板治疗/未治疗的房颤患者的缺血性卒中发生率较口服抗凝药患者更高。

OgilvieIM,etal.ThrombHaemost.2011;106

（1）:

34-44,缺血性卒中发生率相当,62.7%发生率,抗凝治疗是高危房颤患者的首选抗凝治疗药物,胡大一,郭艺芳等.心脑血管病防治.2012;12（3）:

173-7.,中华医学会心血管病学分会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会,中国生物医学工程学会心律分会,中国医师协会循证医学专业委员会,心律失常联盟（中国）,中华医学会心电生理和起搏学分会,心房颤动抗凝治疗中国专家共识,抗凝治疗贯穿了房颤患者的各个阶段的治疗策略,8、CammAJ,etal.EurHeartJ.2010;31

（1）:

2369-2429,主要内容,房颤相关卒中患者预后不佳,泰毕全高效稳健抗凝亚洲患者优选,房颤卒中预防，华法林优于阿司匹林,NOAC取代华法林是抗凝治疗的新趋势,传统口服抗凝药物,新型口服抗凝药物,房颤卒中预防,早期抗凝药物存在局限影响抗凝药物的使用,Circulation.2010;121:

1523-1532EurJClinInvest.2005;35（Suppl1）:

1220Chest.2004,126:

188S-203SArixtra.SummaryofproductcharacteristicsArchInternMed.2002;162:

1833-1840.Drugs2004;64（14）:

1575-1596.,HIT：

肝素诱导的血小板减少症,华法林需要剂量调整和监测INR才能实现AF患者获益,基于颅内出血和缺血卒中风险获益权衡推荐INR范围为2.03.0,FusterV,etal.Circulation.2006Aug15;114（7）:

e257-354.,华法林的治疗窗,即使在临床研究中，华法林治疗维持有效INR较难,HalperinJL.AmJGeriatrCardiol.2005Mar-Apr;14

（2）:

81-6.,*所显示例数为接受华法林治疗的患者数,AFASAK-1（n=335）,BAATAF（n=212）,SPAF-1（n=210）,CAFA（n=187）,SPINAF（n=260）,EAFT（n=669）,治疗窗内时间,0%-,25%-,50%-,75%-,100%-,目标INR（0.6%-17%）,目标INR（8%-40%）,我国房颤患者的INR控制达标率仅有36%,*数据来源RE-LYAF全球注册研究，该研究于2008年9月至2011年4月间，在全球46个国家164个中心纳入了15400例急诊心房颤动患者。

OldgrenJ,etal.Circulation.2014Apr15;129（15）:

1568-76.,100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%,处于INR不同范围的患者比例*,北美南美西欧东欧中欧非洲印度亚洲中国全球,54,44,67,59,46,41,35,39,36,50.3,治疗窗内时间百分比（TTR）越低，华法林预防卒中的疗效越差，卒中发生越多,与TTR30%的患者相比，TTR70%的患者的卒中风险降低79%（经调整的RR:

0.21;95%CI0.180.25）,TTR：

治疗窗内时间，是指口服华法林治疗患者的INR值在治疗窗（2.0-3.，0）内的时间比例GallagherAM,etal.ThrombHaemost.2011Nov;106（5）:

968-77.,华法林控制不佳可增加卒中和出血的风险,TTR：

治疗窗内时间，是指口服华法林治疗患者的INR值在治疗窗（2.0-3.，0）内的时间比例VanDenHamHA,etal.JThrombHaemost.2013Jan;11

（1）:

107-15.,TTR（%）：

30%vs.100%,TTR（%）：

40%vs.80%,（n=27381）,95%CI:

3.0-4.7,95%CI:

1.7-4.0,95%CI:

1.2-2.0,95%CI:

1.0-1.5,临床上亟需的新型口服抗凝药需具备的优点,新型口服抗凝药的独特作用机制引发抗凝治疗变革,1.TurpieAG.EurHeartJ2008;29:

15565;2.EllisDJetal.Circulation2009;22:

120:

102935;3.BousserMGetal.Lancet2008;371:

31521;4.LopesRDetal.AmHeartJ2010;159:

3319;5.EikelboomJWetal.AmHeartJ2010;159:

34853;6.ROCKET-AFStudyInvestigators.AmHeartJ2010;159:

34047;7.NCT00781391;availableatwww.ClinicalTrials.gov;accessedSept09;8.ConnollySJetal.NEnglJMed2009;361:

113951;,1,达比加群8,新型口服抗凝药具有更佳的风险/获益比,RuffCT,etal.Lancet.2013Dec3.piiS0140-6736（13）62343-0.,2012年ESC指南更新：

抗凝选择,CammAJetal.EurHeartJdoi:

10.1093/eurheartj/ehs253,实线：

最佳选择虚线：

替代选择,是,房颤,瓣膜性房颤*,年龄65岁、孤立性房颤（包括女性）,评估卒中风险（CHA2DS2-VASc评分）,无抗栓治疗,新型口服抗凝药,VKA,0,1,否（如：

非瓣膜性）,是,否,口服抗凝治疗,评估出血风险（HAS-BLED评分）结合患者的特征,2,ASA氯吡格雷双联抗血小板治疗或单用ASA抗血小板治疗有效性有限，故应只考虑用于拒绝接受OAC治疗或者由于非出血原因而不耐受OAC治疗的患者。

如果患者有OAC或抗血小板治疗的禁忌征，可以考虑左心耳封堵或切除,鉴于达比加群150mgBID可同时显著降低缺血性和出血性卒中风险，因此正接受利伐沙班和阿哌沙班治疗