护理工作管理制度Word格式文档下载.docx

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11、建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。

12、组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。

13、组织定期不定期召开相关工作会议，全院护士大会、质量分析会议等。

14、组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训，有各类人员在职护士、实习生的教学计划，有考核，组织全院护士及实习生培训工作每年不少于10次。

15、定期对护士长及护理人员岗位技术进行能力评价工

（二）护理质量监控制度

1、医院实行护理部、护士长二级管理制度，护理部与护理长共同制定护理质量标准。

2、定期督促检查专科疾病护理常规及考核标准，特殊情况的应急预案。

3、根据有关规定、上级要求和自身工作实际，建立切实可行的质量管理目标体系，评价方法及持续的质量改进。

4、护理部每年分层次对全院护理人员技术操作及理论分别考核1-2次；

护士长每月分层次对护理人员技术操作及理论考核一次；

5、质量检查护理部每月一次，护士长每周一次；

6、护理部行政查房每月2次，护士长每周1次；

业务查房护理部每季度一次，护士长每月一次；

护士长夜查房每月2次；

7、护士长每周对设备、器械、急救物（药）品完好状态检查一次。

（三）护理查房制度

1、护理部主任查房

（1）护理部主任随时巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。

（2）每季度进行护理大查房一次，有详细查房记录。

（3）选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。

事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

（4）每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。

2、护士长查房

（1）护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。

（2）每月一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好记录。

（3）组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。

3、参加医生查房

病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

4、有条件的医院，开展主任（副）护师、主管护师、护师三级业务查房。

（四）护士长夜查房制度

1.由护理部组织各科护士长轮流参加夜查房班，每月2次，严格履行职责。

2.负责检查夜间全院护理工作，重点是否能按规定巡视病房、对危重患者的观察、病情变化的了解及准确记录出入量、护理记录等情况。

行使护理部工作职权，发现问题，及时解决，并加以记录，次日晨向护理部报告。

3.负责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况。

4.组织并参加危重患者的抢救，督促检查各项护理工作的落实，并阅读及检查护士对抢救患者的记录是否完整、准确。

5.检查病室是否整洁、安静以及护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。

6.做好每日夜班统计交班，发现好人好事或不良行为，及时总结汇报。

（五）护理会议制度

1、护士长例会：

护理部主任主持，每月一次，由分管院长、护士长参加，分析全院护理形势，学习有关文件或专业书刊，研究安排工作及有关行政事务；

小结本周工作，制定下周工作重点。

2、护士长扩大会议：

由护理部主任主持，由分管院长、护士长及护理组长参加，每月召开一次，必要时可随时召开。

传达上级有关指示剂会议精神；

分析总结护理质量达标情况及存在问题，进行讲评，提出改进措施，布置下月工作任务；

组织全院护士长业务学习。

3、全院护士大会：

护理部主任主持，每年一次。

4、科室护士会议：

护士长主持，全体护士参加，必要时请护理部主任、科主任参加。

传达上级会议精神，组织学习有关规章制度；

对本院科室护理工作进行讲评，表扬好人好事，指出存在问题；

讨论科室护理工作，提出问题及解决的办法，制定有关措施；

开展批评与自我批评，增进团结。

5、护理晨会：

护士长主持，在班护理人员参加。

夜班护士报告病人流动情况及危重、手术、特殊检查前后病人的准备及病情变化。

护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。

传达各项会议主要内容。

晨会时间应于15至30分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常工作。

6、工休座谈会：

护士长主持，每月召开一次。

由病人代表及家属代表参加。

征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见，了解病人思想情况。

组织学习宣传卫生知识和疾病健康教育知识，要求病人自觉遵守病区管理制度

（六）护理会诊制度

1、复杂、疑难或跨科室的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。

被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊者应及时完成），并书写会诊记录。

3、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。

责任护士负责汇总会诊意见。

4、参加会诊人员原则上应有副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。

5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护师负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。

（七）护理投诉管理制度

1、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或因技术因素而发生的护理缺陷，引起患者及家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其它部门的意见，均属护理投诉。

2、设有《护理投诉记录本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。

3、设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作，并做好记录。

4、接到投诉后，及时反馈给护士长，护士长须认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验、接受教训，并提出整改措施。

5、根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理：

（1）批评教育

（2）书面检查、科内备案

（3）向患者及家属赔礼道歉，取得谅解

（4）根据情节严重程度，给予相应的经济处罚

6、因护士违反操作规程，给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规定处理。

7、定期总结分析护理投诉，并在科务会上公布，将有无投诉做为评选先进的重要依据。

（八）护理不良事件报告制度

1、建立护理不良事件登记本。

2、发生不良事件后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于事件造成的不良后果。

3、当事人按规定时间向护士长上报事件发生的时间、地点、经过、原因及影响因素、对患者造成的后果以及所采取的措施，并认真登记。

4、发生不良事件的各种记录、检验报告及相关药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

5、护理不良事件发生后，按其性质与情节，分别组织本科室护理人员进行讨论、分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作，并确定其性质，提出处理意见。

6、发生不良事件的单位或个人，坚持非处罚性、主动报告的原则，如不按规定主动报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。

7、护理部每月组织有关人员分析其原因，并提出防范和改进措施。

8、树立“安全文化”的新理念，对发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现。

须按情节严重程度给预处理。

9、对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件，应按医院规定及时报告和相关规定处理。

（九）护士准入管理制度

随着医学模式的转变，护理专业内涵逐渐加深，护理服务的范围不断拓宽；

病人对健康需求值增高，法制意识增强。

为了规范护理管理，提高护理质量，保证护理安全，促使护理专业的有序发展，特制定护士准入管理制度。

1、护理部严格执行《中华人民共和国护士管理条例》，依法规范执业；

认真履行护士职责，自觉遵守规章制度和技术操作规程。

2、全日制学校毕业的大中专毕业生，经过国家护士执业证统一考试合格，首先递交简历到护理部初审后交分管领导审核，统一经过理论考试、操作考核、面试、健康检查合格进入试用期，进行岗前培训3天进入临床科室，试用期1-3月后经过理论操作考试合格后进入助理护士期，助理护士6-12月经过考试考核后进入合同期。

3、独立从事临床护理工作的护士，必须取得《中华人民共和国执业证书》，并经过注册的护理专业人员。

经过见习期1个月，科室反映合格后进入试用期2个月，在试用期后经过理论操作考核合格后，进入助理护士期，由护士长或护士骨干带领中夜班8个后，科室评估能独立参与中夜班工作时方能独立执业，由护士长填写夜班准入申请表交护理部存档。

4、见习护士，实习护士必须在老师的指导下工作，如出现护理纠纷、差错等由带教老师承当责任，护士长负管理责任。

5、专科护士必须取得专科护士资质方可执业

护士执业二级准入制度

1、护士执业二级准入制度包括夜班护士准入制度、专科护士准入制度、特殊护理岗位专业护士准入制度。

2、专科护士准入制度由省级卫生行政主管部门组织制定并实施。

3、特殊护理岗位专业护士准入制度由省卫生行政主管部门分别成立专家小组制订教学计划、大纲、实施方案和准入标准，依托医院和临床成立培训基地，市卫生行政主管部门组织属地医院具体实施。

4、夜班护士准入由医院制订实施方案，并具体组织实施。

夜班护士准入制度:

（1）注册护士。

（2）在本单位从事护理专业技术工作至少半年，在上级护士指导下参加夜班不得少于8-10次。

（3）由护理部制定基础培训计划和特殊岗位培训计划，制订夜班护士培训制度，，确定培训内容、方式、时数等，并组织实施。

（4）由各科室确定夜班护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技术和夜班能力考核。

成绩合格者，经科室审核准入后，方可独立从事夜班护士工作，并享受夜班护士的有关待遇。

（5）具有夜班岗位需要的专业技术，独立完成急危重症抢救配合工作的能力；

具有病情观察与应急处理能力；

具有规范、准确、及时、客观书写护理文书的能力。

（6）具有良好的慎独精神。

（7）遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。

特殊护理岗位专业护士准入制度:

（1）产科护士准入制度

①经过产科相关知识培训合格的注册护士，并有2年以上临床护理工作经验。

②已经过院内科室轮转，能够正确、迅速、安全有效地从事各项护理工作，具有分析、判断、预测和对急危重症病人应急处理能力。

③具有较强的团队协作精神，能与相关工作人员同心协力，做好产科急救工作。

④掌握产科工作制度，产科护士工作职责；

熟练掌握各种急救仪器及急救药、物品的放置、使用和保养方法；

掌握常见疾病的护理常规。

⑤熟悉各抢救仪器的工作原理、性能、作用、正确的操作方法，使用后的消毒、保养以及使用抢救仪器时相关的护理内容。

⑥掌握产科重症应急技术及护理措施。

⑦熟