内科临床典型病例分析文档格式.docx

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病例十九、肠结核

病例二十、结核性腹膜炎

病例二十一、甲状腺功能亢进症

病例二十二、糖尿病

病例二十三、糖尿病酮症酸中毒

病例二十四、重型再生障碍性贫血

病例二十五、自身免疫性溶血性贫血

病例二十六、急性淋巴细胞白血病

病例二十七、特发性血小板减少性紫癜，缺铁性贫血

病例二十八、脑出血

病例二十九、新型隐球菌脑膜炎

病例三十、慢性肾炎

病例三十一、肾病综合征

病例三十二、慢性肾盂肾炎

病例三十三、慢性肾衰竭

病例三十四、系统性红斑狼疮

病例三十五、有机磷农药中毒

病例一急性左心衰

病史

1．病史摘要：

杨×

×

，男，56岁。

主诉：

发作性胸痛5天，阵发性呼吸困难2小时。

患者5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛，范围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛无缓解，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为“急性心肌梗死〞，给予尿激酶溶栓，2小时后疼痛减轻；

2小时前解大便用力后，突然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救好转，准备行PTCA及支架术。

既往无高血压病史，有20年吸烟史，20支／日，无嗜酒。

2．病史分析：

（1）在病史采集应重点询问该病的病因，常见的病因有：

冠心病（急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌功能不全或断裂、室间隔破裂穿孔）、感染性心内膜炎、高血压性心脏病血压急剧升高等。

还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及伴随病症等。

（2）常见呼吸困难的鉴别：

①肺源性呼吸困难：

临床上分为三种类型：

a、吸气性呼吸困难，特点是吸气费力，主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉水肿、气管异物等；

b、呼气性呼吸困难，特点是呼气费力，常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等；

c、混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、大面积肺栓塞、气胸等。

②心源性呼吸困难：

主要由左心衰竭引起，呼吸困难的特点是劳力性呼吸困难和端坐呼吸；

重征患者表现气喘严重、面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫痰，肺部闻及哮鸣音，故又被称“心源性哮喘〞。

该患者以明确的急性心肌梗死人院，无呼吸道疾病史和中毒病史，结合其临床表现多考虑心源性哮喘。

（3）病史特点：

①男性，有急性心肌梗死病史。

②用力后突然出现呼吸困难，喘息、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，大汗、烦躁。

体格检查

1．结果：

℃，P138次／分，R40次／分，Bp160／100mmHg。

自主体位，神志清楚，口唇发绀，皮肤黏膜无黄染；

胸廓对称无畸形，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音，尤以肺底明显；

心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧处，范围约2，心浊音畀稍向左扩大，心率138次／分，律齐，心尖部第一心音减弱，P2亢进，心尖部可闻及3／6级收缩期杂音、向左腋下传导，闻及舒张早期奔马律；

腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性；

四肢脉搏搏动对称良好，周围血管征阴性。

2．体检分析：

（1）查体特点：

①双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音。

②心界稍向左扩大，心率快，第一心音减弱，同时可闻及舒张早期奔马律。

以上两项同时存在，既有心脏体征又有肺部体征，高度提示急性左心衰。

③心尖部可闻及收缩期杂音，提示乳头肌功能不全，可能为急性左心衰的病因。

④血压一过性升高，可能因肺水肿早期交感神经激活所致，但随着病情的继续，血管反响减弱，血压可能下降。

肺水肿如不能及时纠正，最终可导致心源性休克。

而支气管哮喘、ARDS和肺栓塞却没有上述体征。

（2）该患者特异性阳性体征较多，故不难与支气管哮喘、肺栓塞和ARDS鉴别。

辅助检查

（1）心电图：

窦性心律，电轴不偏，Ⅱ、III和aVF导联见病理性Q波，ST段在等电位线上，Ⅱ、III和aVF导联的T波倒置。

（2）实验室检查：

血常规：

WBC11.0×

109／L、、；

尿常规：

蛋白尿阴性；

心肌酶谱：

磷酸肌酸激酶（CK）120U，磷酸激酶同功酶（CK—MB）16U，乳酸脱氢酶（LDH）526U，天门冬酸氨基转移酶（AST）520U，心肌肌钙蛋白／m1；

生化：

血尿素氮／L，肌酐（Cr）12umol／L；

肝功能、血脂，血糖均正常。

（3）超声心动图：

二维超声心动图：

左室短轴面后内侧乳头肌回声增强增大，二尖瓣关闭不全；

多普勒超声心动图：

左室流入道可见收缩期反流面积6cm2，提示二尖瓣前乳头肌功能不良，二尖瓣中度关闭不全。

（4）胸部X线片：

肺血管影边缘模糊不清，肺门中央局部透亮度低而模糊，两肺门部向肺野呈放射状分布的大片云雾阴影如蝴蝶状，呈肺淤血表现。

2．辅助检查分析

该患者心肌酶谱不正常，心电图Ⅱ、III、aVF导联出现病理性Q波提示急性下壁心肌梗死；

超声心动图提示后内侧乳头肌运动功能不良。

上述病因的存在是急性左心衰竭突然发生的原因。

急性左心衰竭的诊断主要依据其典型的临床表现和病因。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：

〔1〕冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死乳头肌功能不全合并二尖瓣中度关闭不全窦性心律心功能IV级

〔2〕急性左心衰竭

2．诊断依据：

（1）典型病史：

有急性心肌梗死的病因存在，突然出现活动后呼吸困难、喘息、强迫坐位、咳粉红泡沫样痰，大汗、烦躁等。

体检两肺满布湿啰音和哮鸣音，血压一过性升高。

心界向左扩大，第一心音减弱，可闻及舒张早期奔马律。

（2）心电图提示急性下壁心肌梗死，实验室检查提示心肌酶谱不正常，超声心动图提示前乳头肌运动功能不良。

（3）胸部x线片提示肺淤血。

3．鉴别诊断：

（1）支气管哮喘：

常有反复发作的哮喘史、或慢性支气管炎感染史，发作时以喘息为主要表现，肺部叩诊呈过清音、肺部听诊以哮鸣音为主，支气管扩张治疗有效。

心源性哮喘常有冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病或二尖瓣狭窄等病史和体征，肺部听诊除哮鸣音外还可闻及明显的水泡音，胸部x线有肺淤血的征象。

（2）急性肺栓塞：

典型病例出现呼吸困难、胸痛、咯血三大典型表现，及肺部啰音、P2亢进和奔马律三大主要体征，严重时可出现血压下降甚至休克。

鉴别的要点尤其需注意是否存在深部静脉血栓〔尤其下肢〕，假设高度疑心急性肺栓塞应强调进一步进行以下实验室检查：

①心电图：

典型改变有SIQIIITIII波型（I导联深S波，Ⅲ导联显著Q波和T波倒置），肺型P波，但心电图正常不能排除肺栓塞。

②胸部X线表现：

多样化，可见圆形或密度上下不等的片状影，呈非节段性分布，以右侧多见；

当较大肺叶或肺段动脉阻塞时，表现为阻塞区域肺纹理减少及局限性肺野透亮度增加；

肺梗死的典型形态为肺外周楔形影，尖端指向肺门。

③胸部CT和MRI：

可有效显示中心性血栓栓塞。

④肺动脉造影：

是诊断最正确可靠的方法；

⑤血气分析：

85％有明显低氧血症。

（3）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：

指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭；

临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症。

心源性肺水肿卧位时呼吸困难加重，咳粉红色泡沫样痰，肺部啰音多在肺底部，强心利尿等治疗效果较好；

而ARDS的呼吸困难与体位无关，对强心利尿等治疗效果不好。

还可通过测定PAWP（肺嵌压）、超声心动图检测心室功能等辅助检查作出诊断和鉴别诊断。

治疗

1.治疗原那么：

急性左心衰竭时，缺氧和高度呼吸困难是致命威胁，必须尽快解决。

2.治疗方案：

〔1〕抢救措施：

①坐位双腿下垂，减少静脉回流。

②高流量给氧，氧气瓶中参加50％酒精消除泡沫。

③快速利尿。

④静脉给血管扩张剂〔硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明）。

⑤有心房颤抖伴快速心室率，或心室扩大伴左心室收缩功能不全者，给洋地黄类药物强心治疗，但在急性心肌梗死急性期24小时内不宜用、二尖瓣狭窄所致肺水肿亦无效。

⑥无禁忌症可使用吗啡，镇静减少额外心脏负担，同时舒张小血管。

⑦氨茶碱解除支气管痉挛。

⑧其他：

四肢轮流三肢结扎、主动脉内球囊反搏术等。

〔2〕消除诱因。

〔3〕治疗原发疾病。

病例二劳力性心绞痛

陈×

，男，66岁。

反复劳力性心前区疼痛2年，频发心前区疼痛2个月。

患者近2年来上4层楼时出现心前区疼痛、呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续约几十秒至1分钟，休息约1分钟后可缓解，每个月发作1～2次。

近2个月在用力、情绪冲动时反复发作心前区闷痛，持续时间延长达10分钟左右，伴冷汗、头昏、乏力，同时伴左上肢酸痛，心前区疼痛与左上肢疼痛同时发作或消失，经休息或含服“速效救心丸〞或“消心痛片〞3～5分钟后心前区疼痛方可缓解，每个月发作5～6次。

原发性高血压病史10年，血压控制不详；

嗜烟（20支／天，30年），饮少量酒。

（1）胸痛的病史采集应重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，放射痛，诱发或缓解疼痛的因素等，以详细了解胸痛的特点，依此大致判断胸痛的原因是心血管疾病，如心绞痛、心肌梗死，心包炎、主动脉夹层瘤等，呼吸系统疾病，如胸膜炎、急性肺梗死等，消化系统疾病，如胃食管反流症等所致。

（2）体格检查和辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别：

用力或情绪冲动后心前区闷痛或压榨性疼痛，逐渐加重，往往提示急性心肌梗死或恶化型心绞痛；

胸痛在平卧位缓解而坐位尤其是前倾位加剧那么多考虑心包炎；

疼痛与呼吸有关考虑胸膜炎；

当胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困难时高度疑心急性肺梗死；

胸痛多发生在进食后，卧位时加重，常提示胃食管反流症。

①男性，有高血压和吸烟史，血压控制不详。

②用力和情绪冲动时出现胸痛。

③胸痛特点为持续性心前区闷痛，向左上肢放射，休息或含服速效救心丸、消心痛胸痛可缓解。

℃，P70次／分，R18次／分，Bp165／97mmHg。

一般情况可，急性病容，自动体位，神志清楚，检查合作；

眼睑无苍白，口唇无发绀；

颈软，无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大；

胸廓无压痛，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，无干湿性啰音；

心界无扩大，心率70次／分，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；

腹软，肝脾未触及肿大；

脊柱、四肢正常；

神经系统检查无异常。

除血压高以外，无其他阳性体征。

（2）该患者有有高血压病史，且血压控制不满意，出现典型的心绞痛表现，近几天疼痛加重，需要排除主动脉夹层，但由于血压升高不突出，且胸痛不是突然发作，且非剧痛，所以主动脉夹层的可能性不大。

肺部无阳性发现，无呼吸节律的改变，胸廓压痛，可排除胸廓病变、胸膜炎等呼吸系统疾病。

腹部查体无阳性发现，应结合辅助检查排除胃食管反流症的可能。

窦性心律，V5、V6ST段近似水平下移～，T波低平。

Hb120g／L，WBC5.2×

109／L，Plt255×

109／L。

蛋白阴性，镜检未见异常。

尿素氮／L，肌酐115μmol／L；

空腹血糖／L；

总胆固醇／L、甘油三酯／L；

磷酸激酸酶同工酶（CK-MB）13U／L，肌钙蛋白／L。

（3）胸部X线：

见主动脉弓迂曲，余未见异常。

（4）超声心动图：

提示左心室、左心房略大，室间隔中下部及心尖部运动幅度降低，与左室后壁运动不协调。

（5）运动平板：

运动试验阳性，运动中V4～V6导联ST段压低。

2．辅助检查分析：

（1）该患者心电图仅有缺血性表现，实验室检查示心肌酶谱正常，可排