门诊定点医疗机构信息登记表演示教学文档格式.docx
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收费项目
营业执照（营利性医疗机构填写）
营业执照性质
个体工商户营业执照（）
企业法人营业执照（）
经营范围
公司类型
成立日期
营业期限
是否经营化妆品、日用百货、洗涤用品、食品、保健品、医疗器械等非药品
发照机关
日期
年检日期
营业场所
房屋性质
自有（）
租赁（）
赁期（）年
面积（m2）
单层（）双层（）三层（）
经营状况
独立经营（）合作、外租（）
药品经营
进销存软件
名称：
开发商：
使用日期：
药品销售
条形码扫描（）药品代码录入（）手工登记（）其他（）
药品盘点
月度（）季度（）年度（）其他（）
处方管理
处方管理制度：
有（）无（）
处方配药：
规范（）不规范（）
处方保存：
规范（）不规范（）
销售票据管理
销售票据：
电子打印（）手写（）
销售录入：
即时（）当天累积（）数天累积（）
票据留存：
当日（）当月（）季度（）年度（）
发票开具
即时开具（）累积开具（）
机打发票（）手写发票（）
人员管理
医务人员（）人
签订劳动合同（）人
缴纳社会保险（）人
医师
护士（师）
医技人员
姓名
出生年月
注册地址
职称
医疗保险政策制度
本年度医疗保险服务协议：
已签（）未签（）
举报奖励标牌：
有（）无（）
是否摆放医保政策宣传资料
医疗保险配套管理制度：
完备（）不齐全（）无（）
医保负责人：
联系电话：
医保
pos机
（）台
号码：
连接电话:
既往变更情况
门诊定点医疗机构负责人承诺：
此表所填内容属实
签字：
年月日
单位（章）
区县人力资源社会保障部门核查人员意见：
区县医疗保险经办机构对该门诊是否达标的意见：
（章）
年月日
区县人力资源社会保障局对该门诊是否达标的意见：
附件2：
定点零售药店信息登记表
药品经营许可证
企业名称
企业负责人
质量负责人
仓库地址
经营方式
药品经营质量管理规范认证证书（GSP）
认证地址
认证范围
营业执照
是否摆放、经营化妆品、日用百货、洗涤用品、食品、保健品、医疗器械等非药品
营业
场所
租赁（）赁期（）
商场、超市内（）
独立经营（）合作、外租（）
是否专营医保药品
药品品种
基本药物品种
医保目录内品种
条形码（）药品代码（）手工登记（）其他（）
月度（）季度（）年度（）其他（）
电子监控设备
数量（）个
视频保存时间（）天
有（）无（）
票据录入：
职工（）人
执业药师
药士（师）
非药学技术人员
医疗保险服务协议：
已签（）未签（）
医保pos机
定点零售药店负责人承诺：
区县医疗保险经办机构对该药店是否达标的意见：
区县人力资源社会保障局对该药店是否达标意见：
《门诊定点医疗机构信息登记表》填表说明
1、定点单位盖章应与《医疗机构执业许可证》名称一致。
2、按照《医疗机构执业许可证》《药品使用质量管理规范确认书》《收费许可证》《营业执照》中内容据实填写。
3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的“√”。
4、面积填写实际营业场所使用面积，不含办公、仓库等附属用房。
多层营业场所面积合并计算，不含楼梯、过道。
5、未使用药品进销存软件的，填写无。
6、处方配药：
规范是指处方药须凭医保医师处方配药；
不规范是指不凭借处方即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方。
7、处方管理：
规范是指按照《处方管理办法》开具、调剂、保管处方。
不规范是指未按照《处方管理办法》执行。
8、医疗保险配套制度包括：
医疗保险内部管理与奖惩制度、医疗保险业务培训制度、医保POS机使用规定、处方、印章、票据管理制度、医保网络使用维护制度等。
9、医保负责人联系电话填写固定电话和手机电话。
10、既往变更情况：
取得医疗保险定点资格后，《医疗机构执业许可证》中内容发生变更的时间及相关内容。
11、所填表中内容较多时可以另附页。
《定点零售药店信息登记表》填表说明
1、定点单位盖章应与《药品经营许可证》名称一致。
2、按照《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范确认书》《营业执照》中内容据实填写。
规范是指按照《处方管理办法》调剂、保管处方。
取得医疗保险定点资格后，《药品经营许可证》中内容发生变更的时间及相关内容。
附件3：
门诊定点医疗机构备案汇总表
区（县）人力资源和社会保障局（章）填写日期：
序号
地址
负责人
电话
是否达标
注：
要严格按照《医疗机构执业许可证》中记录内容填写，不得多字、少字。
附件4：
定点零售药店备案汇总表
零售药店名称
要严格按照《药品经营许可证》中记录内容填写，不得多字、少字。
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