人民医院医疗质量安全管理工作汇报Word文档格式.docx

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（一）成立了医院质量管理委员会

我院结合医院管理年活动、医疗安全专项检查、医疗质量万里行等活动，狠抓医疗质量和医疗安全，医疗质量及医疗安全有了明显提高。

医院制定并实施了《医疗质量安全综合考评细则》，对临床、护理、院感、教学、科研、医德医风等方面的工作进行量化考核，成立了“院级质控领导小组—质控专家组．

—科室质控小组”三级医疗质控体系，以组织夜查房、抽查运行病历、监控危重病例、参与科主任查房，追踪查阅病程记录，开展病案质量展评等多种形式，定期或不定期的组织专人对核心制度的落实，运行病历、围手术期的管理等情况进行检查。

完善了医疗管理制度，具有针对性、导向性、可操作性，落实岗位责任制，分工责任明确；

医院岗位责任制的落实，保证了各项医疗活动的正常运行。

（****）成立了临床路径管理工作委员会

为了贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》的精神，卫生部组织制定了22个专业112个病种的临床路径，并下发了《临床路径管理试点工作方案》（以下简称《工作方案》），按照《工作方案》要求，结合我院“创三”工作的实际成立了临床路径管理工作委员会，并制定我院临床路径开发与实施的规划及相关制度。

（三）成立了医院病案管理委员会、进一步规范医院病案管理工作

根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等文件精神按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，进一步规范了病历管理。

建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，提高医院病案书写质量，保证病历书写客观、真实、准确、及时、完整，充分体现医疗病案在疾病诊疗、医学教育、预防保健以及法律事务处理方面的作用。

加强病历书写考核，提高甲级病历率，减少和杜绝丙级病历。

（四）持续强化了医院感染管理．

一）规范和完善医院感染管理各项规章制度和职责。

为使院感管理工作能够更规范化、制度化、科学化，2013年院感办根据《医院感染管理办法》以及《三级医院评审标准》制定并修改了部分制度和工作流程，让各级各类医护人员在从事各项医疗活动中有据可依、有章可循。

****）加强院感知识培训和应急预案演练，提高全院医务人员院感意识。

1、医院感染管理专职人员积极参加省内外医院感染控制与管理培训班，努力提高业务水平和自身素质；

并按照年初制定的培训计划，逐一落实了对全院医务人员的院感知识培训，内容包括《预防多重耐药菌感染控制措施》、《医院感染管理制度、职责》、《院感相关法律法规及日常工作》、《重要感染性疾病的临床诊治与预防》等，通过集中进行院感知识培训，结合科室组织的业务知识学习，让培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。

2、积极开展应急预案演练活动。

6月中旬由院感办组织，主管领导方丽主席主持，分别在消化内科、泌尿外科、普外科病区分批次开展了全院医务人员职业暴露应急预案处置流程的演练。

本次演练参演科室及人员准备充分，流程清楚，措施规范。

其他观摩人员认真观看，演练结束后积极参与讨论，并就平时工作中遇到的问题咨询院感办，院感办一一作出解答和指导。

整个演练整体组织较好，形象生动达到了预期效果。

在6月底院感办对本次演练效果进行了追踪与成效评价，各科室医护人员对职业防护和职业暴露处置知晓率均达到了100%。

三）按照《医院感染监测规范》认真开展各项监测工作，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

．

《重点环节、《监测计划》、2013年院感办制定了详细的《质控实施方案》、重点人群与高危险因素管理与监测计划》等，严格按照《医院感染监测规范》新生儿病房ICU医院感染监测、开展了全院综合性监测、手术部位感染监测、并将医院感染监测控制质量纳入了医疗质细菌耐药性监测等。

医院感染监测、量管理考核体系与科室的绩效挂钩。

通过建立有效的医院感染监测与通报制并采取针对性的预防与控制措施。

及时诊断医院感染病例感染的危险因素，度，近半年来无重大感染事件发生。

（五）加强临床药事管理，促进了临床合理用药，积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动

一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。

****是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。

认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，定期召开抗菌药物应用专题分析会议，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处罚等严厉措施。

四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

五是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。

深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工．

将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满意”活动和“医疗质量作思路，荆楚行”等活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围完善抗菌药物临绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理。

保障患者合法权提高抗菌药物临床合理应用水平，床应用管理长效工作机制，益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

（六）进一步规范了医院临床输血管理

为了加强临床输血管理，促进临床科学合理用血，确保临床输血安全，医院输血管理委员会根据《临床输血技术规范》、《湖北省医疗机构输血科建设管理规范》等有关规定，完善输血管理；

重视输血科的硬件建设，完善各项规章制度和管理制度；

并且加强质量控制，为临床用血提供了安全保证。

医院成立有临床输血管理委员会，制定了各级专职人员的职责、《输血管理手册》、《输血知识手册》，由主管院长直接负责的输血管理委员会，负责对全院输血工作进行监督和指导，定期召开会议，每年有工作计划和工作总结，每月进行输血病历质量检查，分析临床输血中存在的问题，讨论制订并实施医院用血管理制度，对安全输血起到了促进作用；

定期开展临床输血知识培训，通过培训提高了我院的临床输血水平，同时也规范了我院的临床输血流程。

医院按照《湖北省医疗机构输血科建设管理规范》要求，为了规范我院的临床输血管理，在****地区率先成立了独立建制的输血科。

在院领导的高度重视下，输血科的建设严格按照《湖北省医疗机构输血科建设管理规范》要求，现有科室面积200余平米，房间布局合理，功能划分采用了目前国内比较先进的输血前的相容性检测，科室业务日臻完善。

明确，

丙血液检测也逐步发展为包括肝功能、微柱凝胶免疫检测技术，乙肝两对半、病毒抗体、梅毒抗体等检测项目，有效地遏制了经血传播疾型肝炎抗体、HIV输血科血病的发生，到目前为止未发生一起因在我院输血而引起的医疗纠纷。

型血清学实验室从建科之初的手工盐水介质配血到今天的凝聚胺介质配血解RHABO正、反定型、决了许多疑难输血问题，结合我院医疗工作特点开展了）血型鉴定、不规则抗体筛查、新生儿溶血病筛查等一系列科室特色检验（D科研工作从无到有已陆续在项目；

还配合医院麻醉科有效的开展了自体输血。

余篇。

参加了湖北省输血前相容性检测室间各类专业期刊发表科研论文近10分，因此确保了我院临床输血检测结果的准确100质评，各项检测结果均为还协助医院输血管理委员会对临床用血进输血科除负责日常具体工作外，性。

行监督管理，从而保证了输血安全。

成立了不断提高护理服务水平，（八）为进一步加强护理质量管理工作，优化护理服务流程，强化服务意识，提高护理特色服“护理质量管理委员会”，务整体质量****医院领导高度重视，从人力、设备、后一）开展优质护理服务以来，市勤保障等各方面给予了大力支持。

共新增护士266人，逐渐满足了临床需要；

静脉药物配置中心为全院临床科室集中配送静脉用药；

物资库房按科室上报领物申请单下送至病房。

真情服务队24小时免费为患者陪检，为科室送标本、取药等，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。

****）各临床科室从细节入手，开展具有专科特色护理服务。

产科设计“爱为产前产后的妈妈们提供细心周到的服务；

普外科设，“婴儿呵护包”、心亲情包”

为气管切开ICU方便患者下床活动，美观实用；

，制“爱心书包”、“爱心胃管袋”儿科在“六一”儿童节为患儿发放小礼物。

，温暖又保洁；

患者设计“背心式盖被头”神经内科开开展多种形式的健康教育，如各病区制作各种疾病健康教育处方，内分泌科开设“糖尿病患者健康，展“卒中康复训练讲堂”，产科开设“准妈妈学校”乐园”，都深受患者的喜爱和好评。

三）着力建立有利于护理服务质量持续改进、护理事业持续发展的长效机各科室每月评选一名“护争当先进的热情，制。

就必须激发广大护士爱岗敬业、“优秀护、，理明星”，护理部每季度评选“温馨护理站”全院每年评选“十佳护士”“操作能手”等并进行表彰。

为了发挥高年资护理人员的传、理管理者”“理论高手”名护理中帮带作用，营造积极向上的工作氛围，今年在全院范围内评选了12护理安开展多种形式的竞赛活动，青年骨干。

如优质护理服务成果展示竞赛、全知识竞赛、护士职业礼仪竞赛、护理理论知识竞赛、护理操作竞赛等，提高了护理人员的综合素质，充分调动广大护理工作者的积极性。

（九）加强了临床检验质量控制工作我院根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《科室临床实验室管理办法》等有关规定，全面加强了实验室生物安全、质量控制和管理工作；

制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，小时急诊检验服务，满足并能有效保证检测系统的完整性和有效性；

提供24了临床需要；

对开展的临床检验项目进行了室内质量控制和室间质量评价。

加强医疗安全培训，强化医疗质量、服务和安全意识（十）

、开展全员医疗安全教育，提高了医疗安全意识。

培训形式多样化、内容1．

全面化。

①2013年我院为进一步加强医院医疗安全管理，提高临床医师对危重症患者的早期诊断及治疗水平，医务科对全院临床医务人员进行“危重症患者的早期诊断及治疗”的相关专题知识培训。

并对参加培训的医师进修考核。

考试形式为闭卷理论考试，应考人数103人，实际参考102人，实考率99%。

本次考试60分及格，最高分100分，最低分72分，合格率100%。

②开展院内继续教育，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生教育。

继续教育的目的是使卫生技术人员在整个职业生涯中，保持高尚的职业道德，不断提高专业