韶关市定点医疗机构医疗服务协议Word文档格式.docx

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为保障参保人的合法权益，维护基金安全，促进社会保险制度可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发[2015]98号）、《基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》（人社厅[2016]139号）、《广东省工伤保险条例》、《广东省职工生育保险规定》、《韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法》（韶府令第129号）、《韶关市城乡居民基本医疗保险实施办法》（韶府令第108号）、《韶关市职工生育保险实施办法》（韶府令第126号）等法律法规及相关政策，经甲乙双方协商，就基本医疗保险、工伤保险和生育保险（以下简称“服务险种”）医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应当认真贯彻国家、省以及市基本医疗保险、工伤保险、生育保险、医疗卫生、药品监督、价格和医改等相关规定，保证参保人员享受相关服务。

第二条乙方提供医疗服务的对象包括：

三项服务险种的参保人员、统筹区外在本地就医的参保人员。

第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围包括：

普通门（急）诊、住院、门诊特定项目、门诊特殊病种等医疗服务。

乙方所提供的医疗服务应当符合卫生计生行政部门许可的诊疗科目和执业范围。

第四条甲乙双方应当依照国家、省及市有关的政策法

规，正确行使职权。

双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。

甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。

第五条甲方应及时向乙方通报服务险种法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，组织乙方开展与服务险种管理有关的培训，接受乙方咨询，按协议约定向乙方拨付应当由服务险种基金支付的医疗费用。

第六条乙方应当建立健全服务险种管理服务部门，明确院级领导分管服务险种工作，配备专（兼）职管理人员，严格履职尽责，做好服务险种管理工作，为参保人员提供合理必要的医疗服务。

协议履行期间，乙方的名称、执业地址、所有制形式、法人代表、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、主要医疗设备设施、银行结算账户、社会保险服务部门负责人等发生变化时，应及时向甲方提供相关材料申请变更或重新签订服务协议。

第七条甲方应当采取多种方式向社会开展服务险种宣传，乙方应当在本机构的显要位置悬挂定点医疗机构标牌，公布社保基金监督举报电话，设置“社会保险投诉信箱”，并向参保人员宣传服务险种政策、就医结算流程及医疗服务内容等。

甲乙双方应当为参保人提供相关的咨询服务。

第八条甲方建立并及时维护本统筹地区为参保人员提供基本医疗保险服务的医师信息库，组织医保医师考核，对纳入医师库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。

乙方应向甲方提供医师信息，并对医务人员开展医疗保险政策培训和考试。

甲乙双方根据《关于印发韶关市基本医疗保险定点医疗机构医保医师服务协议管理工作方案的通知》，签订委托协议（附件1）。

第九条乙方应严格执行国家制定的医院财务制度和医院会计制度，规范财务管理。

被甲方拒付的医保费用，应及时作坏账处理。

第十条甲方每年对乙方进行年度考核，并根据年度考核结果对乙方进行分级评价，实行分级管理，考核评价结果与医疗费用审核结算、质保金的返还、年终清算等激励和惩戒内容挂钩。

乙方门诊考评根据乙方住院年度考评情况，结合《广东省基本医疗保险门诊统筹用药范围目录》内药品使用率情况确定。

第十一条　乙方不得将对外承包或出租的以及非本部的分院、科室、门诊部列入服务险种定点医疗机构结算，如乙方有新开设的科室或科室改名要通过申请,经甲方考核批准后才能纳入定点医疗机构结算。

第十二条甲方（含医疗巡查队）通过信息监控系统等方式对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控，定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。

乙方应当对甲方（含医疗巡查队）在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。

对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。

乙方应确保向甲方提供的资料和传输的医疗费用数据真实、准确、完整。

因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。

第十三条甲方可基于监督检查结果，对乙方的违约行为进行处理。

根据乙方违约情节和性质的轻重，依据有关规定和本协议约定，采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议，并追回已支付的违规费用，予以违约金等相应方式处理。

第二章诊疗服务

第十四条乙方应严格遵循服务险种和卫生计生行政部门有关规定，按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务，并严格执行首诊医生负责制和因病施治、优先使用适宜技术的原则。

第十五条参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证卡不符的，不得进行服务险种费用结算。

如非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡（或其他就医凭证）。

有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。

乙方在收治其他统筹地区转诊转院病人时，应当查验其转诊转院手续，手续不全的应当及时告知参保病人或家属，并停止异地就医联网直接结算。

第十六条乙方收治意外伤害参保人员住院时，首诊医生应如实书写医疗文书。

涉及第三方责任的病人，对于明确不属于医保支付范围的，乙方应告知参保人员，停止医保结算。

对于需要进一步确认的，乙方先按自费病人处理，待社保经办机构核实后方可纳入医保支付。

参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。

在医疗纠纷处理未完结之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。

经鉴定确认乙方有责任的，乙方责任范围内及后续治疗医疗费用甲方不予支付。

第十七条乙方应根据《广东省基本医疗保险诊疗常规》，严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗，不得诱导参保人员轻症住院或将不符合入院标准的参保人员办理住院治疗；

不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；

不得为门诊观察病人伪造住院资料；

为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。

甲方查实乙方出现挂床住院所发生的费用，甲方将不予

以支付。

下列任一情形都属于挂床住院：

（一）住院期间检查2次以上（含2次）不在床的；

（二）住院期间连续3日没有进行针对性的检查和治疗，

或仅有可在门诊完成的检查、化验或口服药物的治疗；

（三）向乙方请假累计2日以上（含2日）的；

（四）参保人办理住院后，无床位的或无固定床位或同

一床位同时有2个以上病人住院的；

（五）住院期间仍在上班的；

（六）在日常检查及年度考核中不能提供住院病历的；

（七）住院病人入院24小时后，病历资料缺入院记录、

首次病程记录、长期医嘱以及临时医嘱等项目中任意一项的。

第十八条乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。

门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析，住院大型检查、化验、用药和治疗应在病程记录中说明。

乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等“六”相吻合。

存在下列情况之一的，即视为虚假病历：

（一）病程记录及医嘱与病情明显不符的；

（二）病历内容有伪造的；

（三）医嘱内容与实际检查、治疗明显不相符的；

（四）其他属于虚假病历行为的。

第十九条乙方应当保证参保人员知情同意权，建立自费项目参保患者知情确认制度。

参保人员住院期间发生的药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等费用，须由参保人员个人全部负担的，乙方应事先征得参保人或其家属同意，并签字确认（无民事行为能力人、限制民事行为能力人等患者应当由其监护人签字确认）。

不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药。

对于符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠的城乡居民基本医疗保险参保人员住院，应要求参保人员提供计划生育部门开具的计生证明原件和复印件，并将复印件报送甲方，否则，甲方有权拒付相关费用。

第二十条参保人员住院期间，因乙方条件限制需到其他定点医疗机构进行检查治疗时，应于检查治疗前为参保人员办理外检外治手续并登记备案，否则其医疗费用医保基金不予支付。

乙方应当充分利用参保人员在其他医疗机构所做的辅助检查结果，避免不必要的重复检查，增加参保人员负担。

乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。

外配处方应当书写规范、字迹工整，并加盖乙方专用章。

第二十一条乙方须向甲方提供一份服务险种用药价格表，并及时通报药价调整情况，并向参保人员提供医疗费用查询服务，及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单,并承担其解释责任。

在医疗费用信息及清单中，使用进口材料的须注明，药品须标注甲、乙类，需参保人员个人负担的药品和医疗服务项目需注明部分自付和全部自费等标识。

第二十二条乙方应建立健全双向转诊转院和转科制度，严格掌握统筹区外转诊转院标准。

确因医疗技术和设备条件限制，参保人员需转统筹地区外治疗的，乙方应按甲方相关规定办理。

二级以上（含二级）定点医疗机构确因另一疾病需转科治疗的，转出科室应请拟转入科室会诊后，确定原科室无法进一步治疗的，乙方应及时向甲方申报。

第二十三条乙方承担甲方门诊特殊病种认定职责的，应当严格按照本统筹区的门诊特殊疾病认定标准进行认定，不得出具虚假的门诊特殊疾病认定证明。

乙方为甲方门诊特殊疾病病人提供医疗服务的，应按本

统筹区特殊门诊疾病管理的相关规定，确定相应的科室、医生和临床诊疗指南，规范门诊特殊病种医疗服务流程和标准，为参保人员提供门诊特殊诊疗服务。

第二十四条乙方应加强异地就医管理服务工作，明确异地就医管理流程，为异地就医参保人员提供合理的医疗服务。

第三章药品和诊疗项目

第二十五条乙方应当严格按照《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广东省基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《广东省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》及医疗保险相关规定，为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。

超出目录或标准范围的费用，甲方不予支付。

乙方应当建立医保目录外项目使用分析评价制度，严格

控制自费项目的使用比例，切实减轻参保人员个人负担。

第二十六条乙方应当严格按照药品监督、卫生计生行

政部门的规定，购进、使用、管理药品和医用材料，及时调整药品供应结构，确保服务险种目录内药品的供应。

药品及医用材料应当保存真实完整的购进和使用记录，并建立真实、完整、准确的购销存台账。

药品、医用材料的购进记录应当包含名称、规格、剂型（型号）、产地、批准文号、数量、价格等信息，确保其使用的可追溯性，甲方可根据服务险种管理的需要调查了解上述信息。

第二十七条乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内部分药品的限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查。

超出药品说明书适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。

乙方应当采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；

药品目录中每一最小分类下的同类药品原则上不叠加使用。

乙方应当按照规定优先配备和使用基本药物，优先和合理使用服务险种药品目录甲类药品。

乙方应严格执行《广东省基本医疗保险门诊统筹药品范围目录