医疗机构申请执业登记注册书Word格式.docx

医疗机构申请执业登记注册书Word格式.docx

《医疗机构申请执业登记注册书Word格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗机构申请执业登记注册书Word格式.docx（18页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

邮政编码

法定代表人

姓名性别

主要负责人

出生年月专业

职务职称

最高学历

占地

面积平方米

建筑

建筑面积中

业务用房面积平方米

资金总计万元

固定资金万元

流动资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数

牙科诊椅数

机构级别

机构等级

备注

附表5-2续

机构类别：

（1）综合医院

（2）中医（综合）医院（3）中医专科医院（4）中西医结合医院

（5）民族医院（6）口腔医院（7）眼科医院（8）耳鼻喉科医院（9）肿瘤医院（10）心血管医院（11）胸科医院（12）血液病医院（13）妇产（科）医院（14）儿童医院（15）精神病医院（16）传染病医院（17）皮肤病医院（18）结核病医院（19）麻风病医院（20）职业病医院（21）骨科医院（22）康复医院（23）整形外科医院（24）美容医院（25）其他专科医院（26）疗养院（27）护理院（28）护理站（29）社区卫生服务中心（30）社区卫生服务站（31）街道卫生院（32）乡镇卫生院（33）综合门诊部（34）中医门诊部（35）中西医门诊部（36）民族门诊部（37）普通专科门诊部（38）口腔门诊部（39）眼科门诊部（40）医疗美容门诊部（41）精神卫生门诊部（42）其他专科门诊部（43）普通诊所（44）中医诊所（45）中西医结合诊所（46）民族医诊所（47）口腔诊所（48）医疗美容诊所（49）精神卫生诊所（50）其他诊所（51）卫生所（室）（52）医务室（53）中小学卫生保健所（54）村卫生室（55）卫生站（56）急救中心（57）急救站（58）妇幼保健院（59）妇幼保健所（60）妇幼保健站（61）职业病防治所（62）临床检验中心（63）临床检验所（）

特殊医疗项目

业务科室

医疗机构经营性质：

（1）非营利性（政府办）

（2）非营利性（非政府办）

（3）营利性

（）

注册资金、金额、投资渠道来源和性质

收支结余趋向或盈余分配方式

附表5-3-1

医疗机构医疗科目申报表

请在□前划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

□01预防保健科□06妇女保健科

□06.01青春期保健专业

□02全科医疗科□06.02围产期保健专业

□06.03更年期保健专业

□03内科□06.04妇女心理卫生专业

□03.01呼吸内科专业□06.05妇女营养专业

□03.02消化内科专业

□03.03神经内科专业

□03.04心血管内科专业□07儿科

□03.05血液内科专业□07.01新生儿专业

□03.06肾病学专业□07.02小儿传染病专业

□03.07内分泌专业□07.03小儿消化专业

□03.08免疫学专业□07.04小儿呼吸专业

□03.09变态反应专业□07.05小儿心脏病专业

□03.10老年病专业□07.06小儿肾病专业

□03.12重症监护（内科）□07.07小儿血液病专业

□07.08小儿神经病专业

□04外科□07.09小儿内分泌专业

□04.01普通外科专业□07.10小儿遗传病专业

□04.02神经外科专业□07.11小儿免疫专业

□04.03骨科专业

□04.04泌尿外科专业

□04.05胸外科专业□08小儿外科

□04.06心脏大血管外科专业□08.01小儿普通外科专业

□04.07烧伤科专业□08.02小儿骨科专业

□04.08整形外科专业

□08.03小儿泌尿外科专业

□04.10重症监护（外科）□08.04小儿胸外科专业

□08.05小儿神经外科专业

□05妇科

□05.01妇科专业

□05.02产科专业□09儿童保健科

□05.03计划生育专业□09.01儿童生长发育专业

□05.04优生学专业□09.02儿童营养专业

□05.05生殖健康与不孕症专业□09.03儿童心理卫生专业

□09.04儿童五官保健专业

附表5-3-2

□09.05儿童康复专业□16传染病科

□16.01肠道传染病专业

□16.02呼吸道传染病专业

□10眼科□16.03肝炎专业

□16.04虫媒传染病专业

□11耳鼻喉科□16.05动物源性传染病专业

□11.01耳科专业□16.06蠕虫病专业

□11.02鼻科专业

□11.03咽喉科专业

□17结核病科

□12口腔科□18地方病科

□12.01口腔内科专业

□12.02口腔额面外科专业□19肿瘤科

□12.03正畸专业

□12.04口腔修复专业□20急诊医学科

□12.05口腔预防保健专业

□21康复医学科

□13皮肤科

□13.01皮肤病专业□22运动医学科

□13.02性传播疾病专业

□23职业病科

□14医疗美容科□23.01职业中毒专业

□14.01美容外科□23.02尘肺专业

□14.02美容牙科□23.03放射病专业

□14.03美容皮肤科□23.04物理因素损伤专业

□14.04美容中医科□23.05职业健康监护专业

□15精神科

□15.01精神病专业

□15.02精神卫生专业□24临终关怀科

□15.03药物依赖专业

□15.04精神康复专业□25特种医学与军事医学科

□15.05社区防治专业

□15.06临床心理专业□26麻醉科

□15.07司法精神专业

附表5-3-3

□30医学检验科□50.04儿科专业

□30.01临床体液、血液专业□50.05皮肤科专业

□30.02临床微生物学专业□50.06眼科专业

□30.03临床生化检验专业□50.07耳鼻喉科专业

□30.04临床免疫、血清学专业□50.08口腔科专业

□50.09肿瘤科专业

□50.10骨伤科专业

□31病理科□50.11肛肠科专业

□50.12老年病科专业

□32医学影像科□50.13针炙科专业

□32.01X线诊断专业□50.14推拿科专业

□32.02CT诊断专业□50.15康复医学专业

□32.03磁共振成像诊断专业□50.16急诊科专业

□32.04核医学专业□50.17预防保健科专业

□32.05超声诊断专业

□32.06心电诊断专业

□32.07脑电及脑血流图诊断专业□51.民族医学科

□32.08神经肌肉电图专业□51.01维吾尔医学

□32.09介入放射学专业□51.02藏医学

□32.10放射治疗专业□51.03蒙医学

□51.04彝医学

□51.05傣医学

□50.中医科□52.中西医结合科

□50.01内科专业

□50.02外科专业□61.重症监护室（综合）

□50.03妇产科专业

□99.管理科室

□99.01感染（管理）科

新增诊疗科目（无编码已核定）：

附表5-4-1

人员情况

（一）

职工

：

总数

其中卫生

：

技术人员数

其他技术

人员数

行政后勤

中医

医生

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

住院中医师

助理医师

西医

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

住院西医师

中药

人员

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药剂师

中药剂士

西药

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药剂师

西药剂士

检验

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

护理

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

放射

技术

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

口腔

其他

卫技

中西医结合医师

其他技师

其中：

营养师

助产士

其他技士

营养士

其他中医

其他初级卫技人员

中医学徒

一技之长

研究

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学

教授

副教授

讲师

助教

附表5-4-2

人员情况

（二）

管

理

人

员

中药师

中药士

西药师

西药士

其他技术人员

高级

中级

初级

无职称人员

工程技术人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

财会人员

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员