儿科病史询问及体格检查特点文档格式.docx

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②主要症状及其发展经过；

③次要症状及其发展经过；

④有鉴别意义的阴性表现；

⑤诊治经过（包括在外院所作的辅助检查、诊断、用药情况以及疗效）。

⑥一般情况，包括患儿患病以来精神、食欲、睡眠、大小便、体力和体重的变化。

注意在描述临床表现时要全面，在描述诊疗经过时应具体。

这样才能全面反应患儿的病史，有利于作出正确的诊断。

（四）个人史1．出生史（四）个人史1．出生史：

母孕期的身体健康状况、生活及工作环境和精神情况；

胎次产次，出生体重；

分娩时是足月、早产或过期产；

生产方式是顺产还是剖腹产，如果是剖腹产，应该问明其原因，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分结果。

2.喂养史：

出生后开奶时间、喂养方式（母乳喂养、人工喂养、部分母乳喂养）、方法（每天喂哺次数、每次喂哺量）以及断奶时间，添加辅食的时间、种类。

年长儿应注意有无挑食、偏食及吃零食的习惯。

3.生长发育史：

包括体格生长和神经心理发育。

如体重和身高增长情况、前囟闭合时间、乳牙萌出时间、顺序、乳牙出齐时间、换牙时间、感知觉发育（视、听、味、皮肤等）、运动发育（平衡与大运动、精细动作）、语言发育等。

学龄儿童还应询问在校学习成绩和行为表现。

4.习惯与行为：

包括饮食、睡眠、个人卫生、锻炼等习惯，注意有无不良行为。

（五）既往史包括以往疾病史和预防接种史。

一般勿需进行系统回顾，年长儿和病程较长及病情复杂的患儿可进行系统回顾。

1.既往病史：

既往患过的疾病名称、患病时间和治疗结果；

小儿常见的传染病史；

有无药物或食物过敏史。

2.预防接种史：

根据我国卫生部规定的儿童计划免疫程序逐一询问。

何时接种何种疫苗，接种后有无反应。

对非计划免疫范畴的意愿性疫苗的接种也要记录。

（六）家族史家族成员有无遗传性、过敏性或急慢性传染性疾病；

父母是否近亲婚配、既往母亲分娩情况、同胞的健康情况（死亡者应了解原因和死亡年龄）。

（七）社会史父母婚姻质量、文化程度、职业、家庭经济情况、居住环境卫生情况、周围是否有传染病流行以及与传染病患者接触的密切程度。

注：

病史是医师对患儿客观表现的如实记录，记录的是患儿家属或患儿自己的语言，医生不能用自己的观点加以评价正常与否。

二、体检特点

（一）一般测量包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围等。

无特殊情况，3岁以内不量血压，3岁以上不量身长（高）、头围、胸围。

（二）一般状况包括营养、发育、神志、表情、对周围事物的反应、体位、行走姿势、哭声、语言对答情况、检查合作程度等。

（三）皮肤和皮下组织皮肤的颜色（红润、苍白、黄染、紫绀、潮红）、皮疹（分布部位、形态、颜色、压之是否褪色、是否高出皮面、是否有脱屑）、瘀点（斑）、色素沉着，毛发有无异常，触摸皮肤的弹性、皮下组织及脂肪的厚度、有无水肿及水肿的性质、是否有皮下结节等。

（四）表浅淋巴结包括耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等部位的淋巴结。

检查和记录均应按上述顺序。

注意各部位淋巴结的大小、数目、活动度、质地、压痛、表面是否光滑等。

正常情况下在这些部位可触及单个质软的黄豆大小的淋巴结。

（五）头部及其器官1.头颅：

观察大小、形状，毛发颜色及分布，前囟门大小、有无凹陷或隆起及其紧张度；

小婴儿要观察有无枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。

2.面部：

注意有无特殊面容、眼距宽窄、鼻梁高低、双耳位置和形状。

3.眼：

眼睑（是否有睑内翻，上眼睑下垂，眼睑闭合障碍，眼睑水肿等）、结膜（是否充血、苍白、发黄及出血等，有无颗粒和滤泡，眼分泌物多少、性状等）、眼球（有无突出、凹陷、运动障碍、斜视、震颤等）角膜（是否透明、有无混浊、云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管、K-F环等）、巩膜（是否瓷白色、有无黄染）、瞳孔（大小、形状、对光反射、集合反射等）。

4.耳：

耳廓（外形、大小、位置、双侧对称性，是否有畸形、红肿、牵拉痛等）、外耳道（有无畸形、异常分泌物等）、乳突（是否有红肿、压痛、附近是否有瘘管）。

5.鼻：

观察鼻外形（颜色及形状），注意有无鼻翼扇动，鼻中隔是否有偏曲或穿孔，鼻粘膜是否有充血、出血，鼻腔分泌物颜色、性状以及通气情况，鼻窦有无压痛等。

6.口腔：

口唇（色泽有无苍白、紫绀、干燥、水肿、口角糜烂、疱疹等）、口腔内颊粘膜、牙龈、上腭（有无充血、出血、肿胀、溃疡、粘膜斑、鹅口疮、腮腺开口处有无红肿及分泌物）、牙齿（数目，色泽，有无龋齿、义齿、残根、缺齿以及数目、部位等）、舌（感觉、运动和形态，舌质、舌苔的颜色，是否有地图舌、裂纹舌、草莓舌、牛肉舌、镜面舌、毛舌等）、咽部及扁桃体（有无充血、出血、疱疹、脓点、脓栓、伪膜、溃疡、滤泡增生、咽后壁脓肿及其分泌物等，扁桃体大小的分度）、口腔的气味。

注意牙齿的表示方法：

乳牙用罗马数字，恒牙用阿拉伯数字。

VIVIIIIIIIIIIIIIVV8765432112345678VIVIIIIIIIIIIIIIVV8765432112345678乳牙表示法恒牙表示法7.腮腺：

是否有肿大，是一侧肿大还是双侧肿大，如肿大应注意其大小、质地、表面、边缘、压痛等。

（六）颈部：

外形是否对称，有无斜颈、短颈或颈蹼等畸形，有无包块，活动是否受限，甲状腺有无肿大，气管是否居中，颈静脉充盈及搏动情况。

（七）．胸部1.胸廓有无畸形（如鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、肋膈沟等）；

两侧是否对称、心前区有无隆起；

肋间隙有无饱满、凹陷、增宽或变窄；

胸壁有无静脉曲张、皮下气肿、压痛等。

2.肺

（1）望诊：

观察呼吸频率、节律、呼吸幅度、是否有呼吸困难等。

（如吸气性呼吸困难表现为三凹征，即胸骨上窝、肋间隙和剑突下吸气时凹陷，呼气性呼吸困难表现为呼气延长）。

（2）触诊：

双侧语颤是否对称，有无增强、减弱的改变，年幼儿利用啼哭时检查，称哭颤。

有无胸膜摩擦感。

（3）叩诊：

肺部叩诊音（清音、过清音、鼓音、浊音、实音等）、双侧是否对称。

叩击小儿胸部手法要轻，也可以用食中两个手指并拢直接叩诊。

小儿可以不叩肺下界移动度。

（4）听诊：

即正常呼吸音（包括气管呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音）；

异常呼吸音（包括异常肺泡呼吸音、异常支气管呼吸音、异常支气管肺泡呼吸音）；

啰音（包括湿啰音、干啰音、）；

语音共振和胸膜摩擦音的听诊。

正常小儿呼吸音较成人响，呈支气管肺泡呼吸音，应注意听腋下、肩胛间区及肩胛下区有无异常，因肺炎时这些部位较易听到湿性啰音。

听诊时尽量保持小儿安静，利用小儿啼哭后深吸气时容易闻及细湿啰音。

3.心

（1）望诊：

观察心前区是否隆起，心尖搏动强弱和搏动范围。

正常小儿搏动范围在2～3cm之内，肥胖小儿不易看到心尖搏动。

检查心尖搏动的位置，心前区有无震颤，并应注意震颤出现的部位和时期（收缩期、舒张期或连续性），有无心包摩擦感。

3岁以内婴幼儿无特殊情况时一般只叩心脏左右界；

叩左界时从心尖搏动点左侧起向右叩，听到浊音改变即为左界，记录为第几肋间左乳线外或内几厘米；

叩右界时先叩出肝浊音界，然后在其上一肋间自右向左叩，有浊音改变时即为右界，以右胸骨线（胸骨右缘）外几厘米记录。

3岁以上小儿或有心脏病患儿，心脏叩诊方法同成人。

各年龄小儿正常心界见表。

表各年龄小儿正常心界年龄左界右界1岁左乳线外1-2cm沿右胸骨旁线2～5岁左乳线外1cm右胸骨旁线与右胸骨线之间5～12岁左乳线上或乳线内0.5-lcm接近右胸骨线12岁左乳线内0.5-lcm右胸骨线（4）听诊：

包括心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音。

小婴儿第一心音与第二心音响度几乎相等；

随年龄的增长，心尖部第一心音较第二音响，而心底部第二音超过第一音。

小儿时期肺动脉瓣区第二音比主动脉瓣区第二音响（P2A2）。

有时可出现吸气性第二心音分裂。

学龄前期和学龄期儿童可于肺动脉瓣区或心尖部听到收缩期杂音或窦性心律不齐，属于生理现象。

血管：

脉率、脉律、脉搏强弱、脉波（有无水冲脉、交替脉、奇脉等），有无血管杂音（静脉杂音、动脉杂音）以及周围血管征（包括水冲脉、枪击音、Duroziez双重杂音、毛细血管搏动征）等。

（八）腹部1.望诊腹部外形（膨隆、凹陷）、呼吸运动（腹式呼吸运动是否存在、是否受限）、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波以及其他（如皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、上腹部搏动）等。

在新生儿或消瘦小儿常可见到肠型或肠蠕动波。

2.触诊包括腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹腔脏器（肝、脾、胆囊、肾、膀胱、胰腺）、腹部肿块、液波震颤、振水音检查等。

检查者的手应温暖、动作要轻柔，如小儿哭闹不止，可利用其吸气时作快速扪诊。

检查腹部压痛时要观察小儿表情反应。

正常婴幼儿肝脏可在右肋缘下扪及12cm，质软无压痛；

6～7岁后右肋下不应触及。

小婴儿左肋下偶可触及脾脏边缘。

3.叩诊包括腹部叩诊音（鼓音、浊音、实音）、肝脏（上、下界及叩击痛）及胆囊（叩击痛）叩诊、胃泡鼓音区及脾叩诊、移动性浊音、肋脊角叩痛、膀胱叩诊。

4.听诊包括肠鸣音（频率、音调）、血管杂音（部位、性质、强弱）、摩擦音、搔弹音。

（九）脊柱和四肢脊柱弯曲度（生理性弯曲、病理性变形）、脊柱活动度、脊柱压痛及叩痛；

四肢比例、有无畸形（O型或X型腿、手镯、脚镯、杵状指、匙状指、多指（趾）畸形）、有无红肿压痛及活动受限等。

（十）肛门和外生殖器有无畸形（如先天性肛门闭锁、尿道下裂、两性畸形）、肛裂、肛漏；

女孩有无阴道畸形、分泌物异常；

男孩有无隐睾、包皮过长、包茎、鞘膜积液和腹股沟疝等。

（十一）神经系统1.生理反射浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）、深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射）。

2.病理反射Babinski征、Oppenheim征、Gordon征。

3.脑膜刺激征颈强直、Kernig征、Brudzinski征。

新生儿期还应检查原始反射，如觅食反射、吸吮反射、拥抱反射、握持反射等。

判断神经反射的临床意义应结合患儿年龄来考虑，如新生儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反射较弱或不能引出，但跟腱反射亢进，并可出现踝阵挛；

2岁以下的小儿Babi