1008 韩立东 呼吸系统常见疾病诊疗规范Word格式.docx

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少量或局限性气胸多无阳性体征，但一般均有体征表现：

1．呼吸增快，发绀，多见于张力性气胸。

若有大汗、四肢厥冷、血压降低等表现，应警惕血气胸。

2．典型者气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、呼吸动度减弱，叩诊呈过清音，呼

吸音减弱或消失。

左侧气胸并发纵隔气肿者，有时心前区可听到与跳一致的吡啪音（Hamman征）。

（三）辅助检查：

1．X线胸部检查：

为最可靠诊断方法，可判断气胸程度、肺被压缩情况、有无纵气肿、胸腔积液等并发症。

2．胸部CT：

胸部CT片上能清楚显示胸腔积气的位置。

3．其他检查：

（1）血气分析，对肺压缩＞20%者可出现低氧血症。

（2）胸腔穿刺测压，有助判断气胸的类型。

（3）胸腔镜检查：

对慢性、反复发作的气胸，有助于弄清肺表面及胸膜病变情况。

（4）血液学检查：

无并发症时无阳性发现。

三、【鉴别诊断】

应与急性心肌梗塞、急性肺栓塞、胸膜下肺大泡、支气管囊肿、隔疝等鉴别。

四、【治疗措施】

（一）对症治疗：

应卧床休息，给予吸氧，镇痛、止咳，有感染时给予抗生素治疗。

（二）胸腔减压：

　1．闭合性气胸，

（1）肺压缩15%-20%者且症状轻微，可不抽气，卧床休息2-4周气体可自行吸收，需定期复查X线胸片，但对于存在COPD等肺部疾病的患者，即使肺压缩小于20%，若呼吸困难，应抽气或进行胸腔闭视引流。

（2）肺压缩大于30%，建议行胸腔闭视引流。

2．开放性气胸，应用胸腔闭式引流排气，肺仍不能复张者，可加用负压持续吸引。

3．张力性气胸，病情危急须尽快排气减压，同时准备立即行胸腔闭式引流或负压持续吸引。

（三）手术治疗：

1．对内科积极治疗肺仍不能复张，则需考虑手术治疗。

2．手术治疗分为三种：

（1）第一种，传统的开胸手术，创伤大，效果肯定，恢复慢。

（2）第二种，电视胸腔镜手术，创伤小，亦能达到结扎肺部瘘口的目的，恢复快。

第三种，达芬奇机器人手术，此种术式为新近引进，操作准确，创伤小，但是费用较高。

根治难治性气胸的一个很好的思路医学教育网搜集|整理：

完全封闭胸膜腔；

不然，就算手术也会有可能复发。

源于上述思路：

医生们都一直在寻找让脏层胸膜跟壁层胸膜完全（至少大部分）粘连的方法。

目前普遍的做法：

在肺脏即将全部复张时，在胸腔内注入自身血液40ml，或四环素20mg/kg；

或者在术中摩擦壁层胸膜，导致术后壁层胸膜产生炎症反应，促使脏层与壁层胸膜粘连。

现在应用较多的还有红霉素，高渗糖60岁以上的老年人还可以考虑应用滑石粉，一般通过胸腔镜吹入。

张力性气胸

张力性气胸的急救在于迅速行胸腔排气解压。

可用大号针头在锁骨中线第2或第3肋间刺入胸膜腔，即刻排气减压。

将针头用止血钳固定后，在其尾端接上乳胶管，连于水封瓶，若未备有水封瓶，可将乳胶管末端置入留有约100～200毫升盐水的输液瓶内底部，并用胶布固定于瓶口以防滑出，做成临时胸腔闭式引流。

病人如需转送，可在穿刺针尾端缚一橡皮指套，其顶端剪一裂口，制成活瓣排气针。

目前已研制出特制胸腔引流套管针和胸腔闭式引流装置，封袋消毒，随时可用，且适于后送。

若张力性气胸系胸壁上较小的穿透性伤口引起，应立即予以封闭、包扎及固定。

病人经急救处理后，一般需送入医院进行检查和治疗。

若气胸仍未能消除,应在局麻下经锁骨中线第2或第3肋间隙插入口径0．5～1．0厘米的胶管作闭式引流，然后行X线检查。

若肺已充分复张，可于漏气停止后24～48小时拔除胸引管。

若肺不能充分复张，应追查原因。

疑有严重的肺裂伤或支气管断裂，或诊断出食管破裂（口服美兰观察胸引或口服碘油造影），应进行开胸探查手术。

纵隔气肿和皮下气肿一般不需处理，在胸腔排气解压后多可停止发展，以后自行吸收。

极少数严重的纵隔气肿，尤其偶因胸膜腔粘连而不伴明显气胸者，可在胸骨上窝做2～3厘米长的横切口，逐层切开皮肤、颈浅筋膜和颈阔肌，钝性分离颈部肌肉，直至气管前筋膜，切口内以纱布条作引流，气体即可从切口排出。

大咯血的诊断与治疗

咯血是指喉及喉以下的呼吸道及肺部组织病变出血经口咳出，每24小时的咯血量大于500ml或一次咯血量达100~300ml称为大咯血。

二、【评估】

（一）临床表现

1．先兆表现：

咽喉发痒或刺激感，胸闷加剧、胸内发热、心窝部灼热、口感甜或咸等，其中以胸部不适或咽喉发痒多见。

2．伴随症状：

（1）发热，见于肺结核，肺炎，肺脓肿，流行性出血热等。

（2）胸痛，见于大叶性肺炎，肺结核，肺梗塞，支气管肺癌等。

（3）呛咳，见于支气管肺癌，支原体肺炎。

（4）浓痰，见于支气管扩张症，肺脓肿，肺结核空洞，肺囊肿并发感染，化脓性肺炎等。

（5）皮肤黏膜出血，应考虑血液病，流行性出血热，肺出血型钩端螺旋体病，风湿性疾病等；

（6）黄疸：

许注意钩端螺旋体病，大叶性肺炎，肺梗塞等。

（二）辅助检查

1．X线或胸部CT检查：

胸部影像可见肺门影增大，或肺内团块影，病变呈分叶状，周围有细小毛刺，病变亦可形成厚壁、偏心空洞，内壁凹凸不平。

部分病例表现为阻塞性肺炎、阻塞性肺不张。

断层摄影可显示支气管壁不规则增厚、受压或狭窄征象。

2．纤维支气管镜：

可以直接观察到出血部位，可在大咯血暂停期间进行。

3．实验室检查：

痰常规或痰培养、血常规、出凝血时间及血小板计数、免疫学检查等。

（三）并发症

1.窒息

（1）临床表现

①.大咯血突然停止。

②.表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、抽搐、大汗淋漓。

③.牙关紧闭或意识突然丧失。

（2）处理原则

①.取头低脚高位或患侧卧位。

②.迅速清除口、鼻腔内血块，牙关紧闭者，应撬开牙关清除口腔内血块。

③.给予高流量氧气吸入。

④.建立静脉双通道，输入呼吸兴奋剂、止血药物等。

2．休克

①精神紧张、兴奋或烦躁不安，逐渐发展为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷。

②.皮肤苍白、出冷汗、四肢冰凉。

③.心跳呼吸加快，早期血压正常，后期血压逐渐下降，甚至测不到。

④.尿量逐渐减少，严重者无尿。

①.积极治疗大咯血，消除病因。

②.补充血容量。

③.血管活性药物的应用。

④.纠正酸中毒。

⑤.保暖。

三、【诊断与鉴别诊断】：

根据病史、体格检查，实验室检查、胸部X线，胸部CT检查以及支气管镜检查有利于咯血的诊断与鉴别诊断。

咯血主要与假性咯血（痰中有血但血液不来自肺脏或支气管）和呕血鉴别。

咯血与呕血鉴别

咯血

呕血

病因

肺结核，支气管扩张症，肺炎，肺脓肿，肺癌，心脏病等

消化性溃疡，肝硬化，急性糜烂出血性胃炎，胆道出血等

出血前症状

喉部痒感，胸闷，咳嗽等

上腹部不适，恶心，呕吐等

出血方式

咯出

呕出，可为喷射状

血色

鲜红

棕黑,暗红,有时鲜红

血中混有物

痰，泡沫

食物残渣，胃液

反应

碱性

酸性

黑便

除非咽下，否则没有

有，柏油样便

出血后痰性状

常有血痰数日

无痰

四、【大咯血的治疗原则】

（一）一般处理

对大咯血病人要求绝对卧床休息。

医护人员应指导病人取患侧卧位，并做好解释工作，消除病人的紧张和恐惧心理。

咯血期间，应尽可能减少一些不必要的搬动，以免途中因颠簸加重出血，窒息致死。

同时，还应鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。

如病人精神过度紧张，可用小剂量镇静剂，如地西泮2.5mg，口服，2次/d，或地西泮针剂10mg肌注。

对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，如喷托维林25mg，口服，3次/d；

或依普拉酮40mg，口服，3次/d。

必要时可给予可待因15～30mg，口服，3次/d。

但对年老体弱患者，不宜服用镇咳药。

对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。

（二）止血治疗

1．药物止血：

（1）垂体后叶素：

可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。

用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。

具体用法：

垂体后叶素5～10U+25%葡萄糖液20～40ml，缓慢静注（10～15min注毕）；

或垂体后叶素10～20U+5%葡萄糖液250～500m1，静滴。

必要时6～8h重复1次。

用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注或静滴速度。

对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。

（2）血管扩张剂：

通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压；

同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血”的作用。

造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。

对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。

常用的有：

①.酚妥拉明：

为α受体阻滞剂，一般用量为10～20mg+5%葡萄糖液250～500ml，静滴，1次/d，连用5～7天。

国内外均有报道，采用此方法治疗大咯血，有效率在80%左右。

治疗中副作用少，但为了防止体位性低血压及血压下降的发生，用药期间应卧床休息。

对血容量不足患者，应在补足血容量的基础上再用此药。

②.普鲁卡因：

常用剂量为50mg+25%葡萄糖液20～40m1，静脉注射，4～6h；

或300～500mg+5%葡萄糖液500ml，静滴，1次/d。

首次用此药者，应作皮试。

③阿托品、山莨菪碱：

阿托品1mg或山莨菪碱10mg，肌注或皮下注射，对大咯血病人亦有较好的止血效果。

此外亦有采用异山梨酯及氯丙嗪等治疗大咯血，并取得一定疗效。

（3）一般止血药：

主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用。

如：

①.氨基己酸（6-氨基己酸，EACA）及氨甲苯酸（止血芳酸，PAMBA）：

通过抑制纤维蛋白的溶解，起到止血作用。

氨基己酸（EACA）6.0g+5%葡萄糖液250ml，静滴，2次/d；

或氨甲苯酸（PAMBA）0.1～0.2g+25%葡萄糖液20～40ml中，缓慢静注，2次/d，或氨甲苯酸（PAMBA）0.2g+5%葡萄糖液250ml中，静滴，1～2次/d。

②.酚磺乙胺：

具有增强血小板功能和粘合力，减少血管渗透性的作用，从而达到止血效果：

酚磺乙胺0.25g+25%葡萄糖液40m1，静注，1～2次/d；

或酚磺乙胺0.75g+5%葡萄糖液500ml，静滴，1次/d。

③.巴曲酶：

由巴西蛇（巴西蝮蛇属）的毒液经过分离和提纯而制备的一种凝血酶。

每安瓿含1个克氏单位（KU）的巴曲酶。

注射1KU的巴曲酶20min后，健康成人的出血时间会缩短至1/2或1/3，其效果可保持2～3天。

本品仅具有止血功效，血液的凝血酶原数量并不因此而增高，因此一般无血栓形成之危险。

本品可供静脉或肌内注射，也可供局部使用。

成人每天用量1.0～