高血压人群的联合治疗方案_精品文档PPT文件格式下载.pptx
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5%血压控制不佳患者的依从性较差近3亿的高血压群体如何管理？
高血压的高发病率和低控制率引发中国高血压治疗路径的思考医生的原因对指南的目标BP的接受度患者的原因依从性差，不坚持治疗3和降压达标的决心（治疗惰性）3?
治疗方案的疗效、安全性、简便性、方便性3适合Patient/Physician/Payer的降压治疗策略？
基层高血压人群的有效控制策略优化简化高血压是异质性疾病，发病机制复杂，存在个体差异，且不同发病机制之间密切联系，五类主要的降压药物作用机制却各不相同。
交感神经系统肾素-血管紧张素系统盐-体液内皮系统高血压发病机制复杂降压药物的作用机制各不相同16目标BP（mmHg）UKPDSDBP85试验平均抗高血压药物种类1234ABCDMDRDHOTAASKIDNTDBP75MAP92DBP80MAP92SBP/DBP135/85血压控制达标需2种或更多药物联合治疗UKPDS=UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy;
ABCD=AppropriateBloodPressureControlinDiabetes;
MDRD=ModificationofDietinRenalDisease;
HOT=HypertensionOptimalTreatment;
AASK=AfricanAmericanInterventionStudyofKidneyDisease;
IDNT=IrbesartanDiabeticNephropathyTrial.1.联合治疗干预多种机理，而单药只干预一种机理2.联合治疗可使80%以上的病人达标，而单药治疗只能控制40%-50%的病人血压3.减少或抵销不良反应4.两种互补的降压药低剂量联合应用，最大程度血压控制，而不良反应最少5.不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间联合用药的意义联合治疗，如何选择？
HOW？
ACE抑制剂利尿剂阻滞剂ARB阻滞剂FC+AA+DC+BC+DC+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+C+D+AC+A+BD+A+CADB确诊高血压血压160/100mmHg低危患者血压160/100mmHg；
高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步可加其他降压药，如可乐定等第三步注：
A：
ACEI或ARB；
B：
受体阻滞剂；
C：
二氢吡啶类钙通道阻滞剂；
D：
噻嗪类利尿剂；
:
受体阻滞剂。
ACEI：
血管紧张素转换酶抑制剂；
ARB：
血管紧张素受体阻滞剂；
F：
低剂量固定复方制剂。
第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；
第二步也是如此。
起始联合治疗起始单药治疗确诊高血压的降压治疗流程20大多数患者有更快的反应（高危患者可能获益），对于血压值较高的患者达标的可能性更大，明显的疗效使得患者依从性受挫的可能性较小,更强地降低血压，不良反应更少，比单药更多获益。
初始联合治疗的优势2121起始联合治疗，众多权威指南的一致推荐指南JNC72003ESH/ESC2007加拿大（CHEP）2009日本（JSH）2009地位描述当患者血压超过目标值20/10mmHg时，应该起始联合治疗2-3级高血压患者以及总心血管危险因素为高危或极高危的患者，应该采用起始联合治疗SBP/DBP高于目标20/10mmHg时采用起始联合治疗起始小剂量联合降压适用于：
2-3级高血压患者；
高危人群，目标血压值较低的1级高血压患者222013年12月公布2014美国成人高血压管理指南（JNC8）关于起始联合治疗的推荐若基线收缩压160mmHg或舒张压100mmHg或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗232014基层指南推荐促进血压达标的四大措施指南强调尽量使用联合治疗或复方制剂尽量使用长效药加强随访管理及时调整治疗措施起始联合治疗对2级或2级以上高血压或高于目标血压20/10mmHg的高危患者，可起始用小剂量联合治疗或复方制剂指南要点2014年中国高血压基层管理指南修订要点指南要点联合用药的两种方式采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方制剂，其优点是使用方便，有利于提高患者的治疗依从性2014年中国高血压基层管理指南修订要点优先推荐D-CCB+ARBD-CCB+ACEIARB+噻嗪利尿剂ACEI+噻嗪利尿剂D-CCB+噻嗪利尿剂一般推荐利尿剂+阻滞剂阻滞剂+阻滞剂D-CCB+保钾利尿剂利尿剂+保钾利尿剂不常规推荐ACEI+阻滞剂ARB+阻滞ACEI+ARB中枢作用药+阻滞剂D-CCB+阻滞剂D-CCB：
血管紧张素受体拮抗剂。
自由联合治疗方案推荐指南要点单片固定复方制剂（SPC）传统SPC复方利血平氨苯蝶啶片（北京降压0号）、复方利血平片（复方降压片）等。
新型的SPC缬沙坦/氨氯地平、缬沙坦/氢氯噻嗪、氯沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、培哚普利/吲达帕胺等。
多效SPC氨氯地平/阿托伐他汀、依那普利/叶酸。
28单片复方制剂与自由联合的比较单片复方制剂两药同时服用治疗的便利性依从性疗效耐受性价格灵活性+*+*复方制剂通常价格更加便宜“+”=优势“”=劣势+ACCELERATE:
起始单片复方制剂治疗降压效果优于单药加倍或后期联合起始联合治疗组824周降压幅度比单药治疗组大6.5mmHg,p0.0001时间/周达标#患者比例（%）单片复方制剂作为起始降压治疗较单药加量或自由联合血压达标率提高20%分为单片复方制剂降压组（简化治疗组）和常规治疗方案组（目前习惯使用的单药加量或自由联合起始治疗），随访6个月20%*单片复方制剂起始治疗vs.常规治疗P=0.028STITCH研究：
随机对照研究，入选2,111名血压未被控制的高血压患者单片复方制剂（n=2,839）自由联合（n=3,367）88.0%p0.000169.0%0%20%40%60%80%100%药物持有比率（MPR）研究随访365天使用药物的总体数量单片复方制剂较自由联合改善患者的依从性与自由联合相比单片复方制剂减少不良事件的发生与自由联合相比，接受SPC治疗的患者显现出更好的安全性趋势33单片复方制剂较自由联合可全面降低患者的医疗费用p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001NSNS：
差异无显著性34单片复方制剂更符合优化、简化的治疗原则服用便利使降压疗效增强改善患者的依从性改善安全性降低医疗成本，减轻社会负担单片复方制剂为联合治疗新趋势，实现简化达标2010年版指南常用降压药物新增“固定配比复方制剂”：
与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性，是联合治疗的新趋势。
对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。
36各大国际指南一致推荐使用单片复方制剂37我国复方制剂概念早于国际提出70年代初，知识分子响应毛主席的号召到基层锻炼、为工农服务，当时我国医学家专家们在北京东郊工厂开展人群疾病防治工作时发现，高血压及脑卒中是造成缺勤和致残的最主要原因。
当时，曾贵云教授克服重重困难研制出国产新药“降压灵”（萝芙木总碱），结束了我国从印度进口“寿比南”（萝芙木总碱）的历史。
为进一步提高疗效、方便患者，上海高血压研究所邝安堃教授根据中医“轻可去实”的论点突破当时国际盛行的美国学者的“阶梯疗法”，提出小剂量、多种药物联合应用的“小复方”构想，并研制出“复方降压片”，开创了用固定复方制剂治疗高血压的先河。
后来阜外医院刘力生教授等人研制了“降压静”片。
接着，吴英恺院士、洪昭光教授在华罗庚教授“运筹学”、“优选法”的指导下，我们研制出“降压0号”。
在当时，北京降压0号年产只有几百万片，主要供给国家领导人服用，能服用降压0号的人并不多，并且只有到达一定的级别才能买到降压0号。
经过50年临床实践，联合用药已成为高血压治疗的主流思想，单片复方制剂被各大高血压指南推荐。
全国高血压社区规范化管理9万例社区高血压患者降压药应用率（%）目前，我国传统固定配比复方制剂广泛用于基层（%）利尿剂BCCBACEIARB复方制剂39我国传统固定配比复方制剂广泛用于基层以利血平、氢氯噻嗪、硫酸双肼屈嗪等为主要成分，价格便宜。
包括：
复方利血平氨苯蝶啶片（0号）复方利血平片（复方降压片）珍菊降压片40固定复方制剂是中国高血压治疗的传统方法传统固定单片复方制剂共同的特点：
疗效充分；
价廉；
患者依从性相对较好使用方便等，故这些药物仍然是中国，尤其是经济欠发达地区的主力军虽然这些药物具有很好的降压效果，但是因为其没有靶器官保护的循证医学证据和大型研究的证据，因此它的临床疗效一直受到质疑，不能得到广泛的应用我们非常需要中国传统降压药的大型临床研究，来观察其降压疗效以及患者的
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