陈清启心律失常的院前救治精品文档优质PPT.ppt

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l快速性心律失常；

见于各种心动过速、扑动和颤动，l缓慢性心律失常，见于各种心脏停搏、心动过缓和传导阻滞。

（2）根据起源部位分类。

根据心律失常的起源部位，可将心律失常分为：

室上性室性心律失常，这种分类方法常用在对早搏和心动过速的分类上（3）根据性质分类l根据心律失常的临床危险性程度可将心律失常分为三类：

良性：

通常指无器质性心脏病、发作后无明显症状、对血液动力学影响很小、预后良好的心律失常恶性：

又称为致死性心律失常，其特点为多发生于器质性心脏病、发作后症状明显、对血液动力学影响严重、预后差、治疗效果不好。

潜在恶性：

介于良性和恶性之间，其特点为在各种分级或积分方法上具有较高危险性、发作后容易恶化或转变为恶性心律失常、预后较差（4）根据持续时间分类。

根据心律失常发作特点及其持续时间可分为持续性、阵发性和间歇性心律失常。

持续性心律失常指连续发作时间超过30s，阵发性心律失常指连续发作时间不到30s，间歇性心律失常指正常心律与心律失常交替出现。

（5）根据心律失常的发作方式可分为自发性、诱发性和医源性三种。

自发性心律失常:

见于各种器质性心脏病变，诱发性心律失常:

见于各种电生理检查和药物试验，医源性心律失常:

见于各种操作过程中和药物治疗过程中。

（6）根据心脏病病因和诱因分类根据引起心律失常的原发病因和诱因可分为原发性心律失常和继发性心律失常。

前者通常指发生于正常心脏的原发性心电异常，后者则指由于器质性心脏病变而引起的心律失常。

（7）根据起病时间分类根据心律失常的起病时间可分为先天性和获得性心律失常，前者指伴随出生即存在的心律失常，后者指出生后由于各种心脏病变而引起的心律失常。

2.心律失常的心电图分类心律失常的心电图分类l是最为实用的专业性分类方法，这种分类方法能用于诊断心律失常、指导治疗和评价疗效。

根据心律失常的发病机制，在心电图上可将心律失常分为如下三类：

l激动起源异常；

l激动传导异常；

l激动起源和传导异常。

l具体类型见表1-1。

表表1-11-1心律失常的心电图分类心律失常的心电图分类一一激动起源异常激动起源异常

（一）

（一）窦性心律失常窦性心律失常1.1.窦性心动过速窦性心动过速2.2.窦性心动过缓窦性心动过缓3.3.窦性心律不齐窦性心律不齐4.4.窦性停搏窦性停搏5.5.窦性静止窦性静止

（二）

（二）异位心律异位心律1.1.被动性异位心律被动性异位心律（11）房性、交界性、室性逸搏）房性、交界性、室性逸搏

（2）

（2）房性、交界性、室性逸搏心律房性、交界性、室性逸搏心律2.2.主动性异位心律主动性异位心律

（1）

（1）房性、交界性、室性早搏房性、交界性、室性早搏

（2）

（2）房性、交界性、室性阵发性心动过速房性、交界性、室性阵发性心动过速（3）（3）心房扑动、心房颤动心房扑动、心房颤动（4）（4）心室扑动、心室颤动心室扑动、心室颤动二、激动传导异常二、激动传导异常

（一）生理1.干扰2.房室脱节

（二）病理性1.窦房传导阻滞2房内传导阻滞3.房室传导阻滞

（1）一度

（2）二度（I、型4.室内传导阻滞

（1）右束支传导阻滞

（2）左束支传导阻滞（3）双束支交替阻滞（4）分支传导阻滞（5）三束支传导阻滞（三）先天性1.Kent氏束传导2.James束传导（不存在）3.Mahaim氏传导三、激动起源和传导异常并行心律房性、交界性、室性3.心律失常的电生理分类心律失常的电生理分类通过心电生理检查，可在发病机制或病变性质方面对心律失常进行更为准确和科学的分类。

1、在快速性心律失常方面，通过进行程序刺激、非程序刺激、药物试验、观察重整和拖带现象对心动过速的机制进行诊断和鉴别，从而可以将快速性心律失常分类为折返机制、触发激动和自律性改变。

2、在缓慢性心律失常方面，通过评价心脏传导系统的起搏和传导功能，可以在起搏异常和传导阻滞的平面（或部位）与程度方面对各种缓慢性心律失常进行分类。

三、发病机制l

（一）自律性异常l

（二）触发激动（三）激动折返（四）传导异常四、诊断方法四、诊断方法l心律失常诊断主要靠3个步骤：

l1.病史询问，l2.体格检查l3.包括心电图在内的特殊检查。

l诊断心律失常的心电图检查最为实用，以下几种新的诊断方法已相继应用于临床。

几种新的诊断方法l1.心电图监测l2.动态心电图l3.心腔内心电图l4.多导电极心脏电生理检查l5.心前区心电图标测l6.食道导联心电图检查l7.窦房结电图检查全面掌握心律失常的知识外，应该掌握一套科学的分析方法和步骤，善于抓住一些心律失常的诊断线索，必要时借助一些辅助方法，以明确心律失常的诊断。

l五、五、心律失常的分析方法心律失常的分析方法（三一法）心律失常分析一般可按下列步骤进行。

l1、全面了解临床资料如过去类似心律失常发作史和对治疗的反应；

有无与心律失常有关的心脏病史，如各种器质性心脏病，充血性心力衰竭，甲亢等；

有无服药史如服用洋地黄、抗心律失常药、三环类抑郁药等；

有无电解质紊乱，如低钾、低镁；

有无安放人工心脏起搏器的历史及其日期，类型等。

此外，应该阅读以往的心电图，尤其应注意有无束支传导阻滞，预激综合征，心肌梗死等。

心律失常分析步骤、通读一遍心电图对一份心电图，先进行大体地阅读，确定导联连接、标定是否正确，排除伪差形成的类似心律失常的改变，如有心律失常，大体确定为简单性或复杂性心律失常。

心律失常分析步骤l3、分析P波（）肯定P波存在，则应观察：

l波形态，确定它是正向传导的窦性P波，还是房形P波或逆向传导的交界性（或室性）P波；

P波频率，确定系心动过速、过缓或停搏；

P波节律，如节律不整，应观察是否与呼吸有关，或与PP间插的QRS波群群有关。

心律失常分析步骤）如找不到P波，则应观察：

P波是否隐藏在QRS波群群、ST段或T波中，这种情况常见于阵发性房性或交界性心动过速，此时可用压迫颈动脉窦、屏气等方法减慢心率，以使P波显露；

是否有F波（心房扑动）或f波（心房颤动）；

少数严重心脏病人，尤其是濒死患者，可出现心房静止，而无P波出现。

心律失常分析步骤l4、分析QRS波群群（）观察QRS波群群形态及QRS时间，以确定系正常的室上性激动、室上性激动伴束支传导阻滞或室内差异性传导，还是室性激动。

如同一导联QRS波群群有多种形态，则应注意区别是多源性室性激动，还是室性融合波或室性差异性传导。

（）测量QRS波群群间距是否规整，如不规整，则应注意有无期前激动及期后激动或完全不整。

5、分析P波与QRS波群群之间的关系（）观察每个P波后是否均有QRS波群，还是几个P波后出现一个QRS波群，或P波与QRS波群无关（完全性房室脱节或完全性房室传导阻滞）。

（2）测量PR期间PR间期固定还是逐渐延长（文氏现象），或是无固定的PR期间（P与QRS无关）。

6、用梯形图解分析心律失常对于复杂性心律失常，可用梯形图进行分析，不仅可分析的简洁明了，而且还能启发和加深理解心律失常。

、注意识别假心律失常如基线摆动引起的“假P波”或“假颤动波”；

干扰引起的“假QRS波群”根据以上分析，确定：

基本心律的性质；

心律失常的类型；

系单纯心律失常，还是复杂性心律失常；

心律失常是否需要治疗，特别是有无紧急处理之必要。

五、院前常见心律失常诊断和治疗治疗原则治疗原则及目的及目的l1.治疗原则治疗原则：

心律失常必须强调综：

心律失常必须强调综合治疗，包括病因治疗、兴奋迷走合治疗，包括病因治疗、兴奋迷走神经、电复律术、心脏起搏术、射神经、电复律术、心脏起搏术、射频导管消融和外科手术。

频导管消融和外科手术。

2.治疗目的治疗目的1.终止发生，恢复健康。

终止发生，恢复健康。

2.预防复发，维持疗效。

预防复发，维持疗效。

3.纠正心律失常所致的血液循环障纠正心律失常所致的血液循环障碍。

碍。

面对心律失常首先是分析和寻找原因，心理紧张、面对心律失常首先是分析和寻找原因，心理紧张、医源性因素药物影响，使用洋地黄医源性因素药物影响，使用洋地黄+利尿剂造成洋地黄利尿剂造成洋地黄中素，低血钾低血镁、甲亢等。

中素，低血钾低血镁、甲亢等。

不同抗心律失常药物致心律失常的发生率在不同抗心律失常药物致心律失常的发生率在5510%10%左右，通常表现为持续性室速，长左右，通常表现为持续性室速，长Q-TQ-T间期与尖端扭间期与尖端扭转性室速。

转性室速。

掌握好药物剂量，用药前了解肝肾功能，以调整掌握好药物剂量，用药前了解肝肾功能，以调整药量，了解药物间的协同和拮抗作用以及首剂效应药量，了解药物间的协同和拮抗作用以及首剂效应。

l1、症状、症状一般无症状，有些患者可以引一般无症状，有些患者可以引起心悸不适，房性早搏未下传可以引起起心悸不适，房性早搏未下传可以引起明显的心脏停顿感。

明显的心脏停顿感。

l2、体征、体征心脏听诊可有心律不齐心脏听诊可有心律不齐,脉律脉律可有不齐。

可有不齐。

一、一、房性早搏房性早搏（一一）诊断要点诊断要点3、心电图表现、心电图表现l提前的异位提前的异位P波；

波；

l房早下传的房早下传的QRS波群其形态通常与窦性的相似，但波群其形态通常与窦性的相似，但房早下传引起室内差异性传导亦可出现宽阔畸形的房早下传引起室内差异性传导亦可出现宽阔畸形的QRS波群；

波群；

l早搏后的代偿间期通常是不完全的；

早搏后的代偿间期通常是不完全的；

l发生很早的房性早搏，可出现房性早搏未下传。

发生很早的房性早搏，可出现房性早搏未下传。

（二二）治疗原则及方法治疗原则及方法l1、若发生在正常人，一般无需药物治疗。

、若发生在正常人，一般无需药物治疗。

去除诱因如戒烟酒、不要喝太浓的茶或去除诱因如戒烟酒、不要喝太浓的茶或咖啡等。

咖啡等。

治疗原则及方法治疗原则及方法

（2）l2、有明显症状者、有明显症状者;

）有严重器质性心脏病，伴有严重器质性心脏病，伴有心房大，房内压升高的频发房早。

有心房大，房内压升高的频发房早。

首先是对心脏病进行治疗；

治疗房早可选用、首先是对心脏病进行治疗；

治疗房早可选用、-受体阻断剂等药物治疗。

受体阻断剂等药物治疗。

药物选择药物选择：

胺碘酮：

胺碘酮;

心律平，异搏定、安他心心律平，异搏定、安他心等。

缺血性心脏病等。

缺血性心脏病（心梗后心梗后）频发房早伴有心率频发房早伴有心率偏快者首选阿替洛尔、美托洛尔，伴有心衰时偏快者首选阿替洛尔、美托洛尔，伴有心衰时宜选用洋地黄药物。

宜选用洋地黄药物。

二、室性早搏二、室性早搏l（一一）诊断要点诊断要点1、症状、症状可感到心悸。

室早发作频繁可可感到心悸。

室早发作频繁可导致左室功能减退、晕厥、心绞痛与低导致左室功能减退、晕厥、心绞痛与低血压。

血压。

2、体征、体征听诊可发现心律不齐听诊可发现心律不齐,室性早搏室性早搏之第二心音强度减弱或仅能听到第一心之第二心音强度减弱或仅能听到第一心音；

室性早搏时动脉搏动减弱或消失；

音；

脉律不齐。

3、心电图表现、心电图表现l

（1）提前出现宽大畸形的）提前出现宽大畸形的QRS波。

波。

（2）ST段段T波与波与QRS主波方向相反。

主波方向相反。

（3）完全性代偿间歇。

）完全性代偿间歇。

（4）间位性室性期前收缩，无代偿间歇。

）间位性室性期前收缩，无代偿间歇