陈庆-三级甲等医院评审要点_精品文档优质PPT.ppt

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定，报省卫生厅备案。

一、医院管理（370分）

（一）规划发展

（一）规划发展（6060分）分）

（二）组织管理

（二）组织管理（6060分）分）（三）医疗管理（三）医疗管理（4040分）分）（四）信息管理（四）信息管理（4040分）分）（五）财务管理（五）财务管理（3030分）分）（六）保障管理（六）保障管理（5050分）分）（七）科教管理（七）科教管理（7070分）分）（八）应急管理（八）应急管理（2020分）分）

（一）规划发展（60分）11、制定中长期发展规划。

、制定中长期发展规划。

22、医院发展纳入当地政府规划。

、医院发展纳入当地政府规划。

33、按要求配备医院资源。

原则上每千、按要求配备医院资源。

原则上每千人口床位市级以上医院人口床位市级以上医院11张，县级医院张，县级医院1.51.81.51.8张。

医院每病床占用建筑面张。

医院每病床占用建筑面积与病房内每床净使用面积应符合国积与病房内每床净使用面积应符合国家家综合医院建设标准综合医院建设标准。

县级以上。

县级以上医院每千人口应该配置医务人员医院每千人口应该配置医务人员4646人。

人。

（二）组织管理（60分）11、依法执业。

、依法执业。

22、组织架构。

、组织架构。

33、人力资源。

、人力资源。

（三）医疗管理（40分）11、医疗管理组织架构满足医院管理与质量控制工医疗管理组织架构满足医院管理与质量控制工作需要，职责任务清楚，人员配备合理，认真履行作需要，职责任务清楚，人员配备合理，认真履行职责。

职责。

22、为患者提供满足临床诊疗需求的服务项目符合、为患者提供满足临床诊疗需求的服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。

国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。

33、开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高、开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。

质量管理与改进能力。

44、医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规。

、医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规。

“基础理论、基本知识、基本技能基础理论、基本知识、基本技能”合格率达合格率达100%100%。

55、建立并完善医疗风险管理措施和工作机制。

、建立并完善医疗风险管理措施和工作机制。

66、制定有明确的医疗纠纷控制目标并实施。

、制定有明确的医疗纠纷控制目标并实施。

（四）信息管理（40分）11、具有符合国家和省卫生信息规范和标准的信息、具有符合国家和省卫生信息规范和标准的信息化建设整体方案，并依照规定备案。

化建设整体方案，并依照规定备案。

22、逐步建立较完善的、逐步建立较完善的HISHIS（包括（包括HIMSHIMS、LISLIS、CISCIS、PACSPACS等）医院信息系统。

等）医院信息系统。

33、具有满足电子健康档案、卫生统计、医疗保险，、具有满足电子健康档案、卫生统计、医疗保险，新农合费用报销、监测和区域医疗协同服务的外部新农合费用报销、监测和区域医疗协同服务的外部接口，能够适应于新形势下外部信息化发展的新接口，能够适应于新形势下外部信息化发展的新要求。

要求。

44、电子病历建设符合卫生部颁发的电子病历规范。

、电子病历建设符合卫生部颁发的电子病历规范。

55、根据临床、教学、科研和管理的需要，开展多、根据临床、教学、科研和管理的需要，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。

用率。

（五）财务管理（30分）11、坚持财务工作、坚持财务工作统一领导、集中管理统一领导、集中管理运运行机制，一切财务收支活动必须纳入财务行机制，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。

部门统一管理。

22、实行医院内部成本核算，不断提高医、实行医院内部成本核算，不断提高医院经营质效。

院经营质效。

33、完善绩效考核，规范收入分配办法，严、完善绩效考核，规范收入分配办法，严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。

疗服务收入直接挂钩。

44、建立与完善医院内部控制，实施内部、建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，对医院经济运行进行定和外部审计制度，对医院经济运行进行定期评价与监控。

期评价与监控。

（六）保障管理（50分）11、设备管理。

建立设备管理委员会。

加强、设备管理。

加强一次性医疗用品、耗材、消毒药械管理。

一次性医疗用品、耗材、消毒药械管理。

22、药品管理。

药学部门认真贯彻执行药品、药品管理。

药学部门认真贯彻执行药品管理的法律法规，建立突发事件药品供应管理的法律法规，建立突发事件药品供应与药事管理机制。

严禁使用无批号、过期、与药事管理机制。

严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。

使用未经批准的制剂。

33、后勤管理。

后勤保障满足临床工作需要。

、后勤管理。

有健全、规范的物资采购、供应制度。

44、基建管理。

、基建管理。

（七）科教管理（70分）11、医学教育、医学教育三级医院：

专业技术人员参加继教的覆盖三级医院：

专业技术人员参加继教的覆盖率达到率达到100100，学分达标率达到，学分达标率达到9090以上；

以上；

医院每年应获得省级以上继续医学教育项医院每年应获得省级以上继续医学教育项目。

建立四川省普通专科医师培训基地，目。

建立四川省普通专科医师培训基地，新进人员送培率达到新进人员送培率达到100100。

22、医学科研、医学科研三级医院每年应获得省、厅级以上科研课三级医院每年应获得省、厅级以上科研课题，应有新技术的引进、应用和推广项目，题，应有新技术的引进、应用和推广项目，55年内应获得市州级科技进步奖。

三级甲等年内应获得市州级科技进步奖。

三级甲等医院应有省级重点专科（重点实验室），医院应有省级重点专科（重点实验室），近近55年内应获得四川省医学科技奖或四川省年内应获得四川省医学科技奖或四川省科技进步奖科技进步奖。

（八）应急管理（20分）成立医院应急工作领导小组。

成立医院应急工作领导小组。

建立医院的应急指挥系统，承担突发建立医院的应急指挥系统，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

突发公共卫生事件防控工作。

合理进行应急物资和设备的储备。

建合理进行应急物资和设备的储备。

建立医院应急管理的评估与持续改进机立医院应急管理的评估与持续改进机制。

制。

二、医疗质量（二、医疗质量（530分）分）

（一）基础质量

（一）基础质量（5050分）分）11、医院质量管理、医院质量管理规章制度、技术规范、操作规程健全。

规章制度、技术规范、操作规程健全。

22、制定医疗质量管理和持续改进方案，协、制定医疗质量管理和持续改进方案，协调医患关系。

调医患关系。

33、病历质量管理。

落实、病历质量管理。

落实病历书写基本规病历书写基本规范范，定期培训临床医师和相关技术人员，定期培训临床医师和相关技术人员，加强环节质量监控（运行病历）和终末加强环节质量监控（运行病历）和终末质质量监控（归档病历）。

每月应有病历质量监控（归档病历）。

每月应有病历质量量统计报表和缺陷原因分析报表。

疾病诊断统计报表和缺陷原因分析报表。

疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。

分类和手术分类符合规定要求。

55、将临床路径和单病种质量控制理念与、将临床路径和单病种质量控制理念与方法引入质量控制工作中。

方法引入质量控制工作中。

（二）环节质量

（二）环节质量（280280分）分）11、核心医疗制度。

、核心医疗制度。

22、门诊。

、门诊。

33、急诊。

、急诊。

44、住院。

、住院。

55、手术。

、手术。

66、重症治疗。

、重症治疗。

77、麻醉与镇痛治疗。

、麻醉与镇痛治疗。

88、血液净化。

、血液净化。

99、康复治疗。

、康复治疗。

1010、介入诊疗。

、介入诊疗。

1111、临、临床营养。

床营养。

1212、医用氧舱。

、医用氧舱。

1313、放射治、放射治疗。

疗。

1414、传染病管理。

、传染病管理。

1515、临床检验。

、临床检验。

1616、医学影像。

、医学影像。

1717、病理。

、病理。

1818、临床、临床药事。

药事。

1919、临床用血。

、临床用血。

2020、医院感染。

、医院感染。

（三）护理质量（三）护理质量（200200分）分）11、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确，逐步、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确，逐步达到护理垂直管理。

达到护理垂直管理。

22、护理人力资源管理、护理人力资源管理床护比达到规定要求；

制定并床护比达到规定要求；

制定并实施各级各类护士的在职培训计划；

建立完善专科护实施各级各类护士的在职培训计划；

建立完善专科护士培训制度，相关专业领域护士培训比例按培训要求士培训制度，相关专业领域护士培训比例按培训要求从从5%5%开始逐年递增；

在编护士与聘用制护士同工同酬。

开始逐年递增；

33、护理质量与安全管理、护理质量与安全管理及时更新和调整护理工作制及时更新和调整护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程。

规和技术操作规程。

44、建立护理质量管理委员会，按规定开展质量控制活、建立护理质量管理委员会，按规定开展质量控制活动，并有记录；

有质量可追溯机制。

动，并有记录；

55、特殊护理单元质量管理与监测符合要求、特殊护理单元质量管理与监测符合要求重症监护重症监护室、手术室、消毒供应中心、新生儿室、血液净化室、室、手术室、消毒供应中心、新生儿室、血液净化室、介入治疗室、急诊科等有护理质量管理与监测的有关介入治疗室、急诊科等有护理质量管理与监测的有关规定及措施，并有监测改进效果的记录。

规定及措施，并有监测改进效果的记录。

三、医院服务（200分）

（一）医德医风。

（一）医德医风。

（二）服务信息。

（三）服务行为。

（四）服务流程。

（五）服务收费。

（六）医保管理。

（六）