院内会诊病例样本_精品文档PPT文档格式.pptx

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27入住我科入住我科现病史：

患者于一小时前无明显诱因下出现咳嗽、胸闷、气喘症状，咳白色泡沫样痰，量中等，无发热、寒战，无胸痛、咯血，无腹痛、恶心、呕吐，休息后症状未见好转，家人遂拨打120急送入我院，入急诊科时患者出现呼吸心跳停止，立即予以胸外心脏按压、经口气管插管等抢救，约十分钟后心跳恢复，无自主呼吸，为求进一步治疗转入我科。

病史：

既往史：

有冠心病、陈旧性心肌梗死；

一月前于南京市第一医院因急性下壁心肌梗死，分期2次行PCI术，置入支架5枚；

入科时查体：

T36P134次/分R26次/分BP134/98mmHg。

昏迷，GCS评分：

5分（E1V1M3）。

呼吸急促。

全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，右后枕部一8X8cm质软包块，活动可，颈软，无颈静脉充盈，无颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。

胸廓正常，无肋间隙增宽，双肺叩诊清音，呼吸音粗糙呼吸音，闻及湿啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心率134次/分，节律齐，心音正常，无杂音。

腹部平坦，未扪及包块，肝脏未触及，脾脏未触及，颈静脉回流征阴性。

脊柱正常，活动正常，四肢正常，活动受限，关节正常，双下肢无浮肿，四肢刺激无反应，四肢肌张力减低，双侧病理征未引出。

初步诊断：

1.呼吸心跳骤停复苏术后2.冠心病3.陈旧性心肌梗死4.心功能不全5.PCI术后入ICU后主要治疗：

1、完善相关检查2、呼吸机辅助通气、维持水电解质平稳、循环稳定。

3、脑保护等对症支持治疗主要病情变化-2017-04-1901:

36入院2小时症状变化：

患者入院2小时后出现四肢抽搐治疗方案：

给予地西泮、咪达唑仑IV泵入，效果不明显加用丙泊酚IV泵入效果反馈：

患者抽搐很快控制，神志仍处于昏迷状态患者镇静药物持续使用中，减量后患者可再发抽搐主要病情变化-2017-04-2015:

34入院2天症状变化：

患者持续镇静状态，抽搐控制治疗方案：

加用鲁米那0.1IMq8h咪达唑仑小剂量维持丙泊酚渐减量至停止效果反馈：

患者镇静药物持续使用中，减量后患者可再发抽搐主要病情变化-2017-04-2715:

00入院9天症状变化：

请内一科会诊后停止咪达唑仑改用氯丙嗪+异丙嗪行镇静治疗效果反馈：

患者冬眠合剂持续使用中，减量后患者可再发抽搐主要病情变化-2017-04-2409:

00入院6天症状变化：

患者短时间内不能脱机、肺部感染严重治疗方案：

给予局麻下行气管切开，接呼吸机辅助呼吸患者气切导管接呼吸机辅助呼吸，模式：

SIMV，潮气量：

430ml，氧浓度：

40%，频率：

8次/分。

有自主呼吸。

血检血检血检影像学资料影像学资料影像学资料影像学资料影像学资料影像学资料问题？

1.患者阵发性呼吸困难原因探讨2.患者长期胃潴留，进一步营养支持方案选择