重症病人的TPN治疗_精品文档优质PPT.ppt

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TotalPoisonousNutrition？

TPNTotalparenteralnutrition:

potionorpoison?

KhursheedNJeejeebhoyAmJClinNutr2001;

74:

1603.PN标准治疗n肠衰竭nTPN出现前，大量小肠切除后的严重营养不良，导致较高的病死率（即使EN和生长激素的肠康复治疗，TPN仍是短肠综合征早期必须的）。

国内外均有HPN维持病人正常生活的病例。

nn危重病人危重病人nHeyland荟萃分析了26个随机对照的临床实验。

其中2211例危重病人接受了TPN，TPN（相对于口服+葡萄糖）并不影响总体病死率。

TPN可减少并发症率（特别是营养不良病人）。

HeylandDK,MacDonaldS,KeefeL,etal.Totalparenteralnutritioninthecriticallyillpatient.Ameta-analysis.JAMA1998;

280:

20139.n13个随机对照的临床实验（1100病人）显示，术前TPN可降低10%的并发症的风险，术后TPN可增加并发症的风险。

KleinS,KinneyJ,JeejeebhoyKN,etal.Nutritionsupportinclinicalpractice:

reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirections.SummaryofaconferencesponsoredbytheNationalInstitutesofHealth,AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition,andAmericanSocietyforClinicalNutrition.AmJClinNutr1997;

66:

683706.n395例营养不良病人接受开腹/胸手术，TPN组（TPNfor7to15daysbeforesurgeryand3daysafterward）感染并发症增加。

亚组分析，重度营养不良者围手术期TPN相对对照组非感染并发症降低，感染并发症无差异。

VATPNCooperativeStudy.Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed1991;

325:

52532.n90例营养不良（weightlossof10%ormore）胃结直肠癌病人，TPN组（10daysofpreoperativeand9daysofpostoperative）可减少1/3的并发症的发生率。

BozzettiF,GavazziC,MiceliR,etal.Perioperativetotalparenteralnutritioninmalnourished,gastrointestinalcancerpatients:

arandomized,clinicaltrial.JPENJParenterEnteralNutr2000;

24:

714.EN的益处n防止黏膜萎缩n动物实验显示，TPN可导致肠黏膜萎缩MiuraS,TanakaS,YoshiokaM,etal.Changesinintestinalabsorptionofnutrientsandbrushborderglycoproteinsaftertotalparenteralnutritioninrats.Gut1992;

33:

4849.n但是，对照组？

（Ratsallowedfreeaccesstofoodwereusedascontrols.）n8位正常志愿者接受TPN14天，内镜空肠活检肠黏膜萎缩。

BuchmanAL,MoukarzelAA,BhutaS,etal.Parenteralnutritionisassociatedwithintestinalmorphologicandfunctionalchangesinhumans.JPENJParenterEnteralNutr.1995Nov-Dec;

19（6）:

453-60.n但是，对照组？

（None）。

不允许人类长期禁饮食而不输液。

TPN肠黏膜萎缩?

禁食，饥饿肠萎缩!

notonlymucosa,butalsomuscle莫须有nn防止细菌易位防止细菌易位nn血、肠浆膜、系膜淋巴结和肝培养可发现与肠道内相血、肠浆膜、系膜淋巴结和肝培养可发现与肠道内相同的细菌。

同的细菌。

n细菌易位是人类（动物）spontaneouseventn肠道废用导致的肠黏膜萎缩，可增加细菌易位。

n实际上，临床上，PN并不比EN更常见细菌易位导致的有实际意义的感染。

n即使肠梗阻病人，细菌易位更常见，临床上也鲜见因此所致的腹腔脓肿、肝脓肿或脓毒症。

n细菌易位能否引起实际意义的感染，可能与细菌的质、量和机体的免疫力有关。

营养素与脓毒症n能量摄入过多带来的并发症的风险与高血糖有关，而高糖血症似乎与脓毒症有关。

ZalogaGP,RobertsP.Permissiveunderfeeding.NewHoriz1994;

2:

25763.n无论PN还是EN，过多的能量摄入都可造成脓毒症的风险。

nMoore的随机对照的实验显示，在腹部手术病人，接受TPN者脓毒症的发生率高于给予EN者。

但是，TPN组摄入的能量（包括葡萄糖）明显高于EN组。

（注：

86%的病人耐受EN）MooreFA,MooreEE,JonesTN,etal.TENversusTPNfollowingmajorabdominaltrauma-reducedsepticmorbidity.JTrauma1989;

29:

91623.nCerra的随机对照的实验显示，在脓毒症病人，EN并未预期地降低MOSF的发生率（相对于TPN）。

CerraFB,McPhersonJP,KonstantinidesFN,etal.Enteralnutritiondoesnotpreventmultipleorganfailuresyndrome（MOSF）aftersepsis.Surgery1988;

104:

72733.并发症n总体并发症，Lipmann总结了9个随机对照实验，7个实验显示EN高于PN。

LipmanTO.Grainsorveins:

isenteralnutritionreallybetterthanparenteralnutrition?

Alookattheevidence.JPENJParenterEnteralNutr1998;

22:

16782.n制剂的进步减少了TPN代谢并发症nLCT/MCTnalpha-tocopherol-enrichedLCT/MCTnstructuredlipids（SL）nglutaminesupplementation总结nTPN最适合于肠衰竭的病人，对于合并营养不良的危重病人是有益的。

nOverfeeding易发生于TPN（EN少见），可能增加并发症。

n有经验的专业人员（experiencedteam）控制下的TPN并不比EN产生更多的并发症。

n在EN不能满足预定摄入的情况下，PN为补充途径。

KhursheedNJeejeebhoy.Totalparenteralnutrition:

AmJClinNutr2001;

1603.TPN能量与氨基酸供给nn通常认为，危重病人的每日能量消耗（通常认为，危重病人的每日能量消耗（EEEE）比正常静息能比正常静息能量消耗（量消耗（REEREE）高出高出50%50%，约，约3636kcal/kgkcal/kg。

ElwynDH,KinneyJM,AskanaziJ.Energyexpenditureinsurgicalpatients.SurgClinNorthAm1981;

61:

54556.nn许多文献报告危重病人的许多文献报告危重病人的REEREE为为36403640kcal/kgkcal/kg。

HwangTL,HuangSL,ChenMF.Theuseofindirectcalorimetryincriticallyillpatients:

therelationshipofmeasuredenergyexpendituretoInjurySeverityScore,SepticSeverityScore,andAPACHEIIScore.JTrauma1993;

34:

24751.FrankenfieldDC,OmertLA,BadellinoMM,etal.Correlationbetweenmeasuredenergyexpenditureandclinicallyobtainedvariablesintraumaandsepsispatients.JPENJParenterEnteralNutr1994;

18:

398403.nn实际上，许多危重病人的实际上，许多危重病人的REEREE是正常的。

是正常的。

ZaunerZauner的研究结的研究结果是果是2323kcal/kgkcal/kg。

其他一些文献报告为其他一些文献报告为22-2522-25kcal/kgkcal/kg（before/duringTPN）（before/duringTPN）。

ZaunerC,SchusterBI,SchneeweissB.Similarmetabolicresponsestostandardizedtotalparenteralnutritionofsepticandnonsepticcriticallyillpatients.AmJClinNutr2001;

26570.HofferHofferLJ.LJ.Proteinandenergyprovisionincriticalillness.AmJClinNutr2003;

748:

90611.EE预测nHB公式计算值比实际测量值高出10%左右。

n从HB公式可以看出：

nREE随年龄增长而下降n在一特定时期，病人的身高、和年龄是不变的，因疾病或饥饿而变化只有体重。

肥胖和消瘦均影响计算值。

Harris-BenedictEquationMales:

REE=66.5+13.75W+5.003H-6.775AFemales:

REE=655.1+9.563W+1.850H-4.676AwhereWis