范志民-晚期乳腺癌治疗规范化管理之外科地位_精品文档PPT课件下载推荐.pptx

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13（8）:

790-801.JemalA,etal.CACancerJClin2011;

61:

69-90.KhanfirA,etal.RepPractOncolRadiother.2013Feb14;

18（3）:

127-32.HuoberJandThurlimannB.BreastCare2009;

4:

367-372.CLEOPATRAStudyGroup,NEnglJMed.2015Feb19;

372（8）:

724-34.MDSS=Metastaticdisease-specificsurvival，转移性疾病特异性生存GuethUwe,etal.Oncology.2009,76:

247-253.晚期乳腺癌很难治愈，延长生存是主要治疗目标n在所有乳腺癌患者中，尽管大部分会接受辅助治疗，但是仍有20%-30%会发展为转移性乳腺癌n转移性乳腺癌通常不可治愈，是临床医师面临的一大挑战从确诊转移性疾病起的中位生存期2-3年，约20%能存活5年n转移性乳腺癌的治疗目标控制疾病与症状延长生存减少毒性保证机体功能、社会功能及生活质量疾病因素患者因素lDFSl既往治疗和疗效l分子marker：

ER/PR，HER-2l肿瘤负荷l需要快速控制的疾病/症状l患者患者意愿意愿l年龄年龄l月经月经状态状态l一般一般状况和合并症状况和合并症l社会社会经济和心理因素经济和心理因素l所在所在国家的医保状况国家的医保状况治疗方式：

治疗方式：

化疗化疗内分泌内分泌分子靶向分子靶向放疗放疗手术手术晚期乳腺癌治疗选择依据MBC患者规范化治疗流程1.完善基线评估2.明确原发病灶及复发转移病灶病理状态3.规范化治疗（MDT）4.定期随访MBC患者规范化治疗流程1.完善基线评估2.明确原发病灶及复发转移病灶病理状态3.规范化治疗（MDT）4.定期随访疾病进展过程中HR和HER2状态的改变回顾性分析1988-2012年间超过30个研究疾病进展：

局部复发，腋窝淋巴结，远处转移病人数病人数原发灶与进展病灶标志物状态的改变原发灶与进展病灶标志物状态的改变ERPRHER2总病人数总病人数（3000）17.5%38.5%7.7%远处转移远处转移（800）14.6%37.6%7.1%AnneVincert-Salomon毒性获益损害缓解癌症症状治疗相关毒性目前关于复发转移灶再检测的争议支持“转移灶需要活检”反对“转移灶不需要活检”影像学不能准确判断肿瘤转移灶，无法区分良性和其他原发恶性肿瘤原发灶和转移灶激素受体和HER2存在不一致最终影响后续治疗和患者生存原发灶与复发灶生物学特征和基因表型相似如果不一致，主要是由检测因素引起，再次检测不能减少不一致率改变治疗患者获益不明确，需要临床研究欧洲乳腺癌会议（EBCC）-2012原发灶和转移灶HER2受体检测存在较高的不一致率KhasrawM,etal.CurrOncolRep,2011,13:

1725.对22个不同研究中原发和复发乳腺癌中HER2受体检测进行统计，结果显示：

不一致率最高可达40%作者发表年份患者数,N不一致率（%）Amir,etal.20102585Locatielli,etal.201017213.9Simmons,etal.20092940Liedtke,etal.200952814Lower,etal.200838233Macfarlane,etal.20081606Wilking,etal.200815512Tapia,etal.20071058Pectasides,etal.20061638Solomayer,etal.20064538Gong,etal.2005603Lipton,etal.200524025Zidan,etal.20055814Luftner,etal.20048013Meng,etal.20042438Edgerton,etal.200311317Sekido,etal.2003445Gancberg,etal.20021079Tanner,etal.2001450Shimizu,etal.2000210Masood,etal.2000562Neihans,etal.1993303新出现的转移灶应重新查HER2，尤其在原发灶为阴性或弱阳性的时候HER2状态不一致伴随着ER状态的变化不一致率（%）对22个同时报道了HER2受体及ER受体不一致率的研究进行分析，结果显示：

任何原因引起HER2状态改变的同时也伴随ER受体的变化TurnerNH,etal.CancerTreatmentReviews.2013;

39:

947-957.争论主要集中在技术上还是肿瘤本身性质的原因转移灶和原发灶检测结果不一致的原因肿瘤异质性乳腺癌是一种高度异质性肿瘤，不同部位取材可能出现结果差异原发灶可能同时存在多种克隆亚型，而转移灶中只有一种亚型检测技术的差异常用的免疫组化方法缺乏100%准确性及可重复性染色方法或结果判读上的差异肿瘤生物学特征的改变乳腺癌原发灶与转移灶中受体表达不一致的原因及机制尚不十分明确，目前认为可能存在以下几种原因：

袁渊,等.中华医学杂志.2013;

93（26）:

2094-2096转移灶和原发灶HER2状态不一致的表现临床上转移灶与原发灶HER2状态不一致有两种情况：

Duchnowska等人进行了一项研究显示：

转移灶中HER2获得与HER2丢失发生概率相当转移灶HER2受体获得或HER2受体检测由（-）转为（+）“HER2gain”转移灶HER2受体丢失或HER2受体检测由（+）转为（-）“HER2loss”+-DuchnowskaR,etal.BreastCancerResearch.2012;

14（4）:

119.HER2状态再检测的临床意义HER2HER2状态改变对预后的影响？

状态改变对预后的影响？

是否需要更改治疗方案？

HER2gainHER2gain：

是否需要增加曲妥珠单抗治疗？

：

HER2lossHER2loss：

应停止或继续曲妥珠单抗治疗？

更改治疗方案是否增加患者受益？

相较于HER2持续阳性患者，HER2丢失患者预后较差Dieci等人发表的一项研究共纳入119例复发乳腺癌患者，其中14例HER2状态不一致，有4例表现为HER2丢失，研究对HER2丢失患者进行复发后生存及总生存评估，结果显示：

HER2丢失患者预后较差复发后生存概率总生存概率DieciMV,etal.Annalsofoncology.2013;

24

（1）:

101-108.相较于HER2获得患者，HER2丢失患者生存期缩短研究共纳入382例转移性乳腺癌患者，其中254例转移灶与原发灶HER2受体状态一致，90例由HER2（+）转为HER2（-），37例由HER2（-）转为HER2（+），对患者自首次诊断后的生存期进行评估。

结果显示：

HER2（-/+）患者预后较HER2（+/-）患者好HER2（-/-）HER2（+/+）HER2（-/+）HER2（+/-）HER2（-/-）HER2（-/+）HER2（+/-）HER2（+/+）P0.005（时间）自首次诊断后生存概率（%）LowerEE,etal.Breastcancerresearchandtreatment.2009;

113

（2）:

301-306.HER2状态改变对患者治疗方案选择的影响作者发表年份患者数不一致率（%）HER2gainHER2loss加入T治疗终止T治疗Amir2012121106/6（100%）0%Chang201156135/5（100%）0%Curigliano2011255146/6（100%）2/14（14%）Dieci20121191210/10（100%）0%Fabi2009137106/12（50%）-Niikura201218224-36/43（83%）Zidan200558144/7（57%）-多项研究统计显示：

相较于“HER2loss”患者，更多“HER2gain”改变治疗方案，加入了曲妥珠单抗治疗；

而大多数“HER2loss”患者未改变治疗方案，仍继续使用曲妥珠单抗治疗TurnerNH,etal.CancerTreatmentReviews.2013;

947-957.2014年版NCCN指南指出对于Her2状态不明，或者之前检测为阴性的患者，在复发转移后应重新检测Her2状态2015年版NCCN指南则修改为：

在复发转移后应重新检测转移部位Her2状态ASCO指南推荐对每个原发性乳腺癌患者，包括晚期乳腺癌的转移灶都须进行Her2检测，尤其对于之前Her2阴性，但临床表现Her2阳性或者三阴性乳腺癌特征的患者ESMO指南建议转移病灶至少进行一次HER2受体再评估ESMO局部复发或转移乳腺癌指南建议：

转移病灶至少应进行一次生物标志物再评估，包括激素受体（ER或PR）及HER2状态。

尽管尚缺乏确切证据HR/HER2状态不一致可指导治疗，但有回顾性数据显示受体状态不一致患者预后较差（预后差的原因可能是由于治疗不恰当，而并非由于生物标志物改变）CardosoF,etal.Annalsofoncology.2010;

21（s5）:

v15-v19.国内两大权威指南亦推荐复发转移病灶进行HER2状态再检测中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2013版）.HER-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识（2012版）MBC患者规范化治疗流程1.完善基线评估2.明确原发病灶及复发转移病灶病理状态3.规范化治疗（MDT）4.定期随访*连续3个内分泌治疗方案无效1.中华医学杂志2011;

91

（2）:

73-75.2.NCCN乳腺癌指南.Ver220135晚期乳腺癌一线治疗策略晚期乳腺癌HER2阳性阳性25%化疗化疗+靶向治疗靶向治疗ER和和/或或PR阴性阴性ER和或PR阳性疾病进展迅速、疾病进展迅速、伴有症状的内脏转移伴有症状的内脏转移对内分泌治疗无效对内分泌治疗无效*HER2阴性阴性（三阴性）（三阴性）化疗化疗疾病发展缓慢、无内脏转疾病发展缓慢、无内脏转移或无症状的内脏转移移或无症状的内脏转移内分泌内分泌治疗治疗疾病进展或内分泌失败后*l乳房局部病灶的手术l远处转移