腹腔镜膀胱癌根治术OR_精品文档PPT格式课件下载.pptx

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手术禁忌症：

11、高危患者有严重的心血管疾病，不能耐受手术、预期寿命、高危患者有严重的心血管疾病，不能耐受手术、预期寿命、高危患者有严重的心血管疾病，不能耐受手术、预期寿命、高危患者有严重的心血管疾病，不能耐受手术、预期寿命1010年以下年以下年以下年以下者；

者；

22、腹部皮肤或组织的感染，活动性的腹腔内感染、腹膜炎、肠梗阻等；

、腹部皮肤或组织的感染，活动性的腹腔内感染、腹膜炎、肠梗阻等；

33、膀胱癌侵犯周围脏器或远处脏器转移。

、膀胱癌侵犯周围脏器或远处脏器转移。

如行新膀胱术，应满足下列条件：

11、男性、男性、男性、男性膀胱颈膀胱颈膀胱颈膀胱颈以下无肿瘤；

以下无肿瘤；

22、女性、女性、女性、女性膀胱三角区膀胱三角区膀胱三角区膀胱三角区以下无肿瘤；

33、同时术中病理冰冻切片检查证实、同时术中病理冰冻切片检查证实、同时术中病理冰冻切片检查证实、同时术中病理冰冻切片检查证实尿道远侧端尿道远侧端尿道远侧端尿道远侧端无肿瘤。

无肿瘤。

概述概述膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能1主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤2手术护理配合要点手术护理配合要点手术护理配合要点手术护理配合要点3小结小结小结小结4主要内容主要内容膀胱膀胱是是储储存尿液的肌性囊状器官存尿液的肌性囊状器官其其形态、大小、位置都随着形态、大小、位置都随着充盈状态充盈状态的改变而变的改变而变化：

空虚时呈化：

空虚时呈三棱锥体形三棱锥体形；

充盈时呈；

充盈时呈卵圆形卵圆形。

成人容量约成人容量约350-500ml350-500ml膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能毗邻毗邻膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能男性男性女性女性精囊、精囊、输精管精管壶腹腹子子宫、阴道上部、阴道上部前外前外侧面面膀胱前、后间隙下界下界耻骨前列腺韧带耻骨膀胱韧带两两侧肛提肌、闭孔内肌、盆壁筋膜、输精管子宫圆韧带后下壁后下壁直直肠，精囊腺、，精囊腺、输精管、精管、输精管精管壶腹腹直直肠膀胱子膀胱子宫陷陷窝及子及子宫体体上面上面被以腹膜腹膜，常附以小小肠袢袢和乙状乙状结肠膀胱的膀胱的韧带脐正中韧带，膀胱外侧韧带，耻骨前列腺韧带和耻骨膀胱韧带膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能男性膀胱的血管男性膀胱的血管1、动脉动脉膀胱上动脉膀胱上动脉：

由脐动脉未闭合部分发出。

：

膀胱下动脉膀胱下动脉：

阴部内动脉或髂内动脉发：

阴部内动脉或髂内动脉发出。

出。

直肠下动脉的膀胱支直肠下动脉的膀胱支：

膀胱后面和部分：

膀胱后面和部分精囊腺。

精囊腺。

闭孔动脉的膀胱支闭孔动脉的膀胱支：

供血膀胱底：

供血膀胱底2、静脉静脉不与动脉伴行，在膀胱底部构成不与动脉伴行，在膀胱底部构成静脉网静脉网，通过通过膀胱下静脉膀胱下静脉注入注入髂内静脉髂内静脉。

膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能男性膀胱的淋巴和神经男性膀胱的淋巴和神经11、淋巴淋巴淋巴淋巴前壁：

沿脐动脉到前壁：

沿脐动脉到髂内淋巴结髂内淋巴结髂内淋巴结髂内淋巴结；

后壁：

流入后壁：

流入髂外淋巴结髂外淋巴结髂外淋巴结髂外淋巴结；

三角区：

注入髂外淋巴结和髂三角区：

注入髂外淋巴结和髂内淋内淋内淋内淋巴结；

巴结；

颈部：

主动脉旁淋巴结主动脉旁淋巴结主动脉旁淋巴结主动脉旁淋巴结（腰淋巴结）、（腰淋巴结）、（腰淋巴结）、（腰淋巴结）、主动脉淋巴结主动脉淋巴结主动脉淋巴结主动脉淋巴结或或或或主动脉后淋巴结主动脉后淋巴结主动脉后淋巴结主动脉后淋巴结。

膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能男性膀胱的淋巴和神经男性膀胱的淋巴和神经膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能22、神经神经神经神经副交感神经副交感神经副交感神经副交感神经：

来自：

来自S2-4S2-4脊髓段，脊髓段，兴奋时逼尿肌收缩，括约肌松弛，兴奋时逼尿肌收缩，括约肌松弛，膀胱排空膀胱排空膀胱排空膀胱排空。

交交交交感神经感神经感神经感神经：

T11-L2T11-L2脊髓段，兴奋脊髓段，兴奋时逼尿肌松弛，括约肌收缩，时逼尿肌松弛，括约肌收缩，膀膀膀膀胱储尿胱储尿胱储尿胱储尿。

1、Trocar的放置的放置：

脐下或脐上边缘脐下或脐上边缘脐下或脐上边缘脐下或脐上边缘放置放置12mmTrocar12mmTrocar，放置，放置3030腹腔镜腹腔镜脐下脐下脐下脐下2-3cm2-3cm腹直肌旁腹直肌旁腹直肌旁腹直肌旁放置两个放置两个12mmTrocar12mmTrocar左右髂前上棘上内方左右髂前上棘上内方左右髂前上棘上内方左右髂前上棘上内方2-3cm2-3cm处处处处放置两个放置两个5mm5mmTrocarTrocar主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤邱组：

强生穿刺器：

邱组：

三大两小；

用三大两小；

用0号八号八针八线固定。

针八线固定。

高组：

舒贝康或者高组：

舒贝康或者康基穿刺器加强生康基穿刺器加强生大一个；

用丝线角大一个；

用丝线角针加胶管固定。

针加胶管固定。

2、游离双侧输尿管、游离双侧输尿管：

先于先于右侧髂内外动脉分叉附近右侧髂内外动脉分叉附近右侧髂内外动脉分叉附近右侧髂内外动脉分叉附近找到找到右侧输尿管右侧输尿管右侧输尿管右侧输尿管，沿输尿管行程向下，沿输尿管行程向下剪开腹膜，向下游离输尿管至膀胱壁外并阻断。

同法分剪开腹膜，向下游离输尿管至膀胱壁外并阻断。

同法分离左侧离左侧。

主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤用超声刀进行分离暴露，用超声刀进行分离暴露，用用PK刀或双极电凝进行止血，刀或双极电凝进行止血，用结扎夹结扎输尿管。

用结扎夹结扎输尿管。

保持超声刀和保持超声刀和PK刀刀头的刀刀头的清洁清洁3、双侧盆腔淋巴结清扫术、双侧盆腔淋巴结清扫术包括切除：

包括切除：

（11）髂动脉周围淋巴组织）髂动脉周围淋巴组织）髂动脉周围淋巴组织）髂动脉周围淋巴组织（22）输精管）输精管）输精管）输精管（33）髂外动脉前及外侧淋巴组织）髂外动脉前及外侧淋巴组织）髂外动脉前及外侧淋巴组织）髂外动脉前及外侧淋巴组织（44）髂动静脉间淋巴组织）髂动静脉间淋巴组织）髂动静脉间淋巴组织）髂动静脉间淋巴组织（55）闭孔神经周围淋巴组织）闭孔神经周围淋巴组织）闭孔神经周围淋巴组织）闭孔神经周围淋巴组织主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤邱组：

把不同的淋巴结用手套手指分装，邱组：

把不同的淋巴结用手套手指分装，各型号结扎夹做标记，应点好手指个数。

各型号结扎夹做标记，应点好手指个数。

最好及时拿出来装好标本袋最好及时拿出来装好标本袋4、游离输精管、精囊及前列腺后壁、游离输精管、精囊及前列腺后壁（11）后入路游离输精管及精囊：

）后入路游离输精管及精囊：

将结肠向上牵拉，显露膀胱直肠陷窝，将结肠向上牵拉，显露膀胱直肠陷窝，将结肠向上牵拉，显露膀胱直肠陷窝，将结肠向上牵拉，显露膀胱直肠陷窝，找到两个弓状隆突的腹膜返折并切开。

找到两个弓状隆突的腹膜返折并切开。

主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤邱组：

用丝线和结扎夹将膀胱邱组：

用丝线和结扎夹将膀胱悬吊以暴露膀胱后壁悬吊以暴露膀胱后壁

（2）切开）切开Denonvillier筋膜：

筋膜：

将输精管、精囊向膀胱前方提起，将输精管、精囊向膀胱前方提起，紧靠输精管壶腹部和精囊纵向切开紧靠输精管壶腹部和精囊纵向切开狄氏筋膜，即可见到直肠前脂肪，狄氏筋膜，即可见到直肠前脂肪，沿该平面分离至前列腺尖部。

沿该平面分离至前列腺尖部。

主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤此处会进行直肠指检此处会进行直肠指检5、前入路游离膀胱前壁，、前入路游离膀胱前壁，显露耻骨后间隙，结扎显露耻骨后间隙，结扎背深静脉复合体背深静脉复合体主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤用用2-0抗菌薇乔或柯惠倒刺抗菌薇乔或柯惠倒刺线结扎线结扎6、分离切断两侧膀胱及前列腺侧韧带、分离切断两侧膀胱及前列腺侧韧带主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤用超声刀或用超声刀或用超声刀或用超声刀或结扎夹结扎并切断膀结扎夹结扎并切断膀结扎夹结扎并切断膀结扎夹结扎并切断膀胱侧韧胱侧韧胱侧韧胱侧韧带后，紧带后，紧带后，紧带后，紧贴前列腺外侧分贴前列腺外侧分贴前列腺外侧分贴前列腺外侧分离前列腺侧韧带并切断离前列腺侧韧带并切断离前列腺侧韧带并切断离前列腺侧韧带并切断。

7、超声刀离断尿道后，切除膀胱前列腺，从下腹部正中、超声刀离断尿道后，切除膀胱前列腺，从下腹部正中切口切口约约6cm，取出标本。

，取出标本。

主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤进行开放手术，准备好开放手术器械核对手指和标本名称个数。

标本一般有：

膀胱前例腺膀胱前例腺左侧输尿管断端左侧输尿管断端右侧输尿管断端右侧输尿管断端左侧盆腔淋巴结左侧盆腔淋巴结右侧盆腔淋巴结右侧盆腔淋巴结88、回肠代膀胱术、回肠代膀胱术、回肠代膀胱术、回肠代膀胱术（11）腹腔镜下完成）腹腔镜下完成）腹腔镜下完成）腹腔镜下完成：

距：

距回盲瓣回盲瓣回盲瓣回盲瓣15cm15cm截取截取截取截取15cm15cm长回肠，切断肠管和系膜，恢复两断长回肠，切断肠管和系膜，恢复两断长回肠，切断肠管和系膜，恢复两断长回肠，切断肠管和系膜，恢复两断端肠道的连续性端肠道的连续性端肠道的连续性端肠道的连续性。

腹腔进行：

用邱组：

用3-0抗菌薇乔在肠管上抗菌薇乔在肠管上做标记，爱惜龙切割闭合；

做标记，爱惜龙切割闭合；

开放手术进行：

TLC侧侧吻合，恢复连续性。

侧侧吻合，恢复连续性。

（22）外小切口开放手术完成）外小切口开放手术完成）外小切口开放手术完成）外小切口开放手术完成主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤用带系膜的回肠做膀胱，近心端封闭。

用带系膜的回肠做膀胱，近心端封闭。

将左侧输尿管经乙状结肠系膜后戳口拉出至腹腔右侧。

双侧输尿管内置双侧输尿管内置双侧输尿管内置双侧输尿管内置8F8F单单单单JJ管管管管，用，用，用，用4-04-0薇乔薇乔薇乔薇乔与回肠膀胱壁吻合。

与回肠膀胱壁吻合。

回肠膀胱远端经右侧腹壁造口拉出并做成乳