脂肪肝T2DM不可忽视的合并症PPT格式课件下载.pptx

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吴孟超.原发性肝癌在中国的治疗和研究现状.成都医学院学报2012,7

（2）:

161-16220022003200420052006200720082009707580859095100050100150200250300350及时接种率乙肝发生率2002-2009年乙肝疫苗及时接种情况及乙肝发生率及时接种率（%）发生率（1/10万人）自国家将乙肝疫苗纳入免疫规划会后，随着乙肝疫苗及时接种率逐年上升，中国乙肝发病率呈明显下降趋势，预计乙肝相关性肝癌的发生率下降趋势也会在此后的20年内得到显现肝癌仍是最常见、最致命的癌症之一肝癌已成为中国排名第四位的常见恶性肿瘤以及第三位的肿瘤致死病因，其中肝细胞癌（HCC）占到85-90%以上在2015年，中国约有429.2万例新发肿瘤患者，约281.4万例肿瘤患者死亡，其中，肺癌、胃癌和肝癌死亡率位居前三中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.原发性肝癌诊疗规范（2017年版）.传染病信息2017,30（3）:

1-46ChenW,etal.CACancerJClin2016,66:

115-132部位发生率（人/100,000人年）死亡率（人/100,000人年）总体男性女性总体男性女性肺733.3509.3224.0610.2432.4177.8胃679.1477.4201.4498.0339.3158.7肝466.1343.7122.3422.1310.6111.5结肠直肠376.3215.7160.6191.0111.180.0食道477.9320.8157.2375.0253.8121.3乳腺272.43.8268.670.71.269.5脑，中枢神经101.652.349.361.035.825.2宫颈98.998.930.530.5胰腺90.152.237.979.445.633.8甲状腺90.022.267.96.82.54.3各部位癌症发生率和死亡率NAFLD是肝细胞癌的主要风险因素之一YounossiZM,etal.Hepatology2015,62（6）:

1723-17302004-2009年期间，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）相关HCC患者数量以每年9%的速度持续增加比例风险模型时间（月）各肝脏疾病的生存曲线比例（%）诊断年份HCC中各肝脏疾病患者比例的变化趋势2018161412200420052006200720082009HCVHBVNAFLD1.00.90.80.70.60.50.4024681012HCVHBVNAFLDNAFLD相关HCC患者诊断一年内，死亡率高达61%，显著高于乙肝（HBV）、丙肝（HCV）相关HCC患者（P0.0001）2017AASLD非酒精性脂肪性肝病诊疗指南：

T2DM患者需重视NAFLD和NASHChalasaniN,etal.Hepatology.2017Jul17T2DM患者应对NAFLD和NASH保持高度警惕美国肝病学会（AASLD）非酒精性脂肪性肝病诊疗指南NAFLD定义与疾病谱NAFLD是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病（ALD）相似，但患者无过量饮酒史中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）.胃肠病学和肝病学杂志,2010,19（6）:

483-487；

CohenJC,etal.Science2011,332（6037）:

1519-1523NAFLD疾病谱NAFLD是T2DM常见的合并症BellentaniS,etal.DigDis2010;

28

（1）:

155-161；

DoychevaI,etal.JDiabetesComplications2013,27（3）:

293-300；

GuoK,etal.JDiabetesComplications2017,31

（1）:

80-85；

WilliamsCD,etal.Gastroenterology2011,140

（1）:

124-131；

MiaoL,etal.JClinEndocrinolMetab.2017Jun16糖尿病患者NAFLD高发NAFLD患者T2DM高发西方人群中NAFLD患病率为20%-30%，而在糖尿病患者中NAFLD（单纯脂肪变性和NASH）患病率高达75%2016年中国数据显示，在2型糖尿病（T2DM）患者中，NAFLD患病率达50.6%美国一项研究中，无NAFLD患者T2DM患病率为7.9%，而NAFLD（包含NASH）患者T2DM患病率高达26.3%中国证据显示，与无NAFLD的老年人群相比，存在NAFLD的老年患者5年内糖尿病发生率更高（2.162%vs.3.685%）T2DMT2DMT2DMT2DMNAFLDNAFLDNAFLDNAFLDT2DM与NAFLD，存在哪些相关性？

糖尿病是肝脏纤维化的危险因素与非糖尿病患者相比，糖尿病患者肝脏纤维化进展更严重LugerM,etal.ObesSurg2016,26（10）:

2425-2432糖尿病与无糖尿病患者肝纤维化进展情况患病率（%）研究纳入46例接受胃旁路术并进行肝活检的重度肥胖患者，评估影响肝纤维化的危险因素F0-4：

肝脏纤维化的5个阶段P=0.001F0-1F2F3F40153045607590无糖尿病有糖尿病存在T2DM的NAFLD患者更易进展为肝硬化ManchanayakeJ,etal.JGastroenterolHepatol2011,26（3）:

510-516糖尿病糖耐量受损糖耐量正常05101520253035404540124P=0.000不同类型患者NAFLD进展为肝硬化的患病率患病率（%）一项前瞻性研究，纳入111例NAFLD患者，首先通过OGTT试验评估NAFLD患者中糖耐量受损和T2DM的真实患病率，然后评估糖耐量受损与NAFLD疾病进展是否相关伴NASH的T2DM患者，胰岛素对内源性葡萄糖生成的抑制受损在正常血糖-高胰岛素钳夹试验中，随血浆胰岛素浓度升高，伴NASH的T2DM患者未能完全抑制内源性葡萄糖（EGP）生成LomonacoRetal.DiabetesCare.2016,39（4）,632-638研究纳入154例肥胖患者，分为四组：

肥胖对照组、非NAFLD的T2DM组、单纯性脂肪变性的T2DM组和伴NASH的T2DM组（基线时，各组EGP相似），评估脂肪变性或NASH对肥胖T2DM患者代谢的影响肝脏疾病对胰岛素抑制EGP的影响为什么NAFLD与T2DM的联系如此密切？

NAFLD与糖尿病均是代谢综合征的表现NAFLD与中心性肥胖、胰岛素抵抗和血脂异常密切相关，而这些都是代谢综合征（MetS）*的特征，因此，NAFLD是MetS在肝脏的表现AsrihM,etal.MolCellEndocrinol2015,418Pt1:

55-65NAFLD与MetS发展的机制VAT：

内脏脂肪组织TNF：

肿瘤坏死因子PKC：

蛋白激酶CFFA：

游离脂肪酸DAG：

甘油二酯*代谢综合征是一组以肥胖、高血糖（糖尿病或糖调节受损）、血脂异常以及高血压等聚集发病、严重影响机体健康的临床症候群NAFLD与T2DM存在共同的病理生理机制胰岛素抵抗脂肪细胞水平的胰岛素抵抗是NAFLD的主要病理生理缺陷，导致脂肪分解的增加胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降（胰岛素抵抗）伴随胰岛细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（或相对减少）是T2DM显著的病理生理学特征LeiteNC,etal.WorldJGastroenterol2014,20（26）:

8377-8392；

CDS.中国2型糖尿病防治指南2013胰岛素抵抗在NAFLD病理生理学中的关键作用胰岛素抵抗是T2DM合并NAFLD的独立危险因素Logistic回归分析发现，BMI、WC、Fins、TG、TC、HOMA-IR是T2DM合并NAFLD的独立危险因素张霞.2型糖尿病患者非酒精性脂肪肝患病率的回顾性分析.中国糖尿病杂志2008,16（9）:

535研究纳入550例T2DM住院患者，分析T2DM住院患者NAFLD患病率及其相关危险因素。

T2DM住院患者中，42.0%的患者B超诊断为NAFLDBMI，体重指数；

WC，腰围；

Fins，空腹胰岛素水平；

TG，甘油三酯；

TC，总胆固醇；

HOMA-IR，胰岛素抵抗指数危险因素OR（95%CI）偏回归系数BP年龄0.964（0.9600.993）-0.0050.005BMI1.171（1.1621.292）1.3100.001WC1.715（1.6641.932）2.6930.009Fins1.064（1.0631.136）0.1080.012TG1.413（1.2741.683）0.5230.003TC1.192（1.0331.301）0.2340.021HOMA-IR1.184（1.1221.277）3.4950.008NAFLD危险因素Logistic回归分析T2DM合并NAFLD患者胰岛素抵抗进一步增加T2DM+NAFLD组患者HOMA-IR水平显著高于健康组、NAFLD组和T2DM组LouDJ,etal.JDiabetesComplications2014,28（5）:

711-714健康组NAFLD组T2DM组T2DM+NAFLD组01234561.132.202.384.90HOMA-IR不同组患者胰岛素抵抗水平P21单位（每单位包含14g乙醇），对于女性，正在或近期饮酒量平均每周14单位2对于影像，若有肝病相关症状或学检查以外发现肝脂肪变性的患者体征，或有肝功能检查异常，则应按疑诊NAFLD的诊治流程进行评估3评估疑诊NAFLD患者时，需排除其他导致肝脂肪变性的病因和合并的其他常见慢性肝病NAFLD的诊断流程WatanabeS,etal.HepatolRes2015,45（4）:

363-3772015年日本胃肠病学会非酒精性脂肪性肝病/非酒精性脂肪性肝炎循证医学临床治疗指南推荐的NAFLD和NASH诊断流程T2DM合并NAFLD的诊疗路径筛查和诊断治疗T2DM合并NAFLD的治疗目标中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）.胃肠病学和肝病学杂志,2010,19（6）:

483-487治疗NAFLD的首要目标为改善胰岛素抵抗，防治代谢综合征及相关终末期器官病变，从而改善患者生活质量和延长存活时间中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）T2DM合并NAFLD的治疗方法ChalasaniN,etal.Hepatology.2017Jul17治疗方法治疗方法生活方式干预药物治疗以减轻体重为目的的生活方式治疗是治疗首选ChalasaniN,etal.Hepatology.2017Jul172017年AASLD非酒精性脂肪肝病诊疗指南指出：

总体体重的减轻是改善NASH病理组织学特征的关键通过单纯低热量饮食或同时增加体力活动来降低体重，常能减轻肝脂肪变性，低热量饮食（每日减少500-1000kcal）联合中等强度的运动可能会带来最佳的持续减肥效果体重减轻3-5%以上可改善肝脂肪变性，而体重减轻更多（7-10%）则可改善NASH的大多数病理组织学改变（包括肝纤维化）单纯运动锻炼可预防或减轻成年N