筋疽糖尿病足肌腱筋膜变性坏死型的诊断与治疗优质PPT.ppt

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泽度进一步下降，呈灰白色，质地变软，肿胀增粗；

晚期及坏疽近端肌腱组织腐败、色泽灰暗，质地易晚期及坏疽近端肌腱组织腐败、色泽灰暗，质地易碎，状似面条，远端肌腱组织呈帚状。

碎，状似面条，远端肌腱组织呈帚状。

动脉粥样硬化闭塞症组动脉粥样硬化闭塞症组尽管局部组织发生了坏疽，但病人足部病灶处尽管局部组织发生了坏疽，但病人足部病灶处肌腱组织质地仍坚硬，无水肿，但光泽度下降，呈肌腱组织质地仍坚硬，无水肿，但光泽度下降，呈乳白色。

（正常肌腱组织呈银白色，光泽度好，质乳白色。

（正常肌腱组织呈银白色，光泽度好，质地坚韧，富有弹性）。

地坚韧，富有弹性）。

病机nn奚九一教授认为：

气阴两虚，湿郁筋气阴两虚，湿郁筋损损是糖尿病足筋疽的主要病机。

诊断nn1、临床表现nn2、检查nn3、临床分期nn4、临床分型nn5、鉴别诊断1、临床表现nn（11）患足）患足局限性肿胀局限性肿胀，在足趾、足背、足掌、跟，在足趾、足背、足掌、跟踝等伸屈肌腱处出现单个或多个局限性肿，肿胀踝等伸屈肌腱处出现单个或多个局限性肿，肿胀张力较高，呈巨趾、巨跖状。

张力较高，呈巨趾、巨跖状。

nn（22）局部灼热、红肿高突、波动感，溃破创面有）局部灼热、红肿高突、波动感，溃破创面有腐坏筋膜或肌腱组织腐坏筋膜或肌腱组织，分泌物物秽臭。

，分泌物物秽臭。

nn（33）溃疡溃疡单个或多个，互相贯通或形成窦道，创单个或多个，互相贯通或形成窦道，创面腐坏筋膜和肌腱暴露，肌腱水肿、增粗、弹性面腐坏筋膜和肌腱暴露，肌腱水肿、增粗、弹性减退、无光泽呈灰暗色、或腐烂坏死呈败絮样改减退、无光泽呈灰暗色、或腐烂坏死呈败絮样改变。

变。

nn（44）患足）患足无厥冷无厥冷、无明显苍白紫绀、间歇性跛行、无明显苍白紫绀、间歇性跛行和静息痛，患足抬高苍白试验呈阴性。

和静息痛，患足抬高苍白试验呈阴性。

nn三大常规、凝血四项、肝功能、肾功能、血糖、血脂、血电解质、白球蛋白、心肌酶谱、糖化血红蛋白、血清胰岛素、创面分泌物培养药敏、高热血培养、心电图、胸片、B超常规、足（小腿）X片、下肢血管检查（多普勒、B超、CTA），必要时脓腔B超，窦道造影等。

2、检查3、临床分期：

nn（11）急性发作期）急性发作期筋疽邪盛筋疽邪盛热证、阳证的性热证、阳证的性质质nn湿热证湿热证：

患足肿胀灼热、创面筋膜肌腱组织等坏：

患足肿胀灼热、创面筋膜肌腱组织等坏死，分泌物稠厚，恶臭，或有全身高热、口苦、死，分泌物稠厚，恶臭，或有全身高热、口苦、便秘、舌红苔黄腻、脉滑数者。

便秘、舌红苔黄腻、脉滑数者。

nn（22）好转缓解期）好转缓解期筋疽邪去筋疽邪去虚损证的性质虚损证的性质nn气阴两虚气阴两虚：

局部肿退、腐腱脱净、肉芽生长，乏：

局部肿退、腐腱脱净、肉芽生长，乏力、自汗，舌苔薄净、质嫩红、脉细数者。

力、自汗，舌苔薄净、质嫩红、脉细数者。

nn气血两虚气血两虚：

创面肉芽淡红，上皮生长缓慢，面色：

创面肉芽淡红，上皮生长缓慢，面色指甲欠华，舌淡红苔薄，脉细弦者。

指甲欠华，舌淡红苔薄，脉细弦者。

4、临床分型nn

（1）筋疽单纯型肌腱变性无缺血nn

（2）筋疽混合型肌腱变性伴缺血5、鉴别诊断nn

（1）肢体动脉硬化闭塞症nn

（2）血栓闭塞性脉管炎nn（3）甲沟炎nn（4）下肢郁积性溃疡nn（5）痛风关节炎肢体动脉硬化性闭塞症（高龄、有高血压、冠心病肢体动脉硬化性闭塞症（高龄、有高血压、冠心病等基础疾病。

足部缺血严重、疼痛明显，足部表现等基础疾病。

足部缺血严重、疼痛明显，足部表现为紫绀为紫绀-发黑发黑-坏疽）坏疽）血栓闭塞性脉管炎（青年男性、嗜烟、有游走性浅血栓闭塞性脉管炎（青年男性、嗜烟、有游走性浅静脉炎、疼痛明显。

足部表现为缺血症状、紫绀静脉炎、疼痛明显。

足部表现为缺血症状、紫绀-发发黑黑-坏疽，）坏疽，）甲沟炎（无基础疾病，预后良好）甲沟炎（无基础疾病，预后良好）下肢郁血性溃疡（血供良好，有静脉曲张病史、下下肢郁血性溃疡（血供良好，有静脉曲张病史、下肢色素沉着，郁血状态，疮面反复不愈，疼痛不明肢色素沉着，郁血状态，疮面反复不愈，疼痛不明显）显）痛风（血尿酸升高、多发于第一趾跖关节，有自愈痛风（血尿酸升高、多发于第一趾跖关节，有自愈倾向，疼痛明显、一般不出现溃破）倾向，疼痛明显、一般不出现溃破）二、治疗nn11、内治、内治nn（11）中医治疗）中医治疗nn（22）西医治疗）西医治疗（选择性选择性）nn22、外治、外治nn（11）消毒清洗）消毒清洗nn（22）箍毒消肿）箍毒消肿nn（33）祛腐清筋术祛腐清筋术nn（44）祛腐拔毒）祛腐拔毒nn（55）生肌）生肌1、内治nn（11）中医治疗）中医治疗nn急性期急性期nn湿热证湿热证nn治则：

清热化湿治则：

清热化湿nn处方：

奚氏经验方：

（选用）处方：

（选用）nn三黄消炎颗粒三黄消炎颗粒11包包22次次/日日nn陈兰花颗粒陈兰花颗粒11包包22次次/日日nn胡黄连解毒颗粒胡黄连解毒颗粒11包包22次次/日日nn用药：

茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减用药：

茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减nn黄连、黄芩、黄柏、山栀、苦参、生军等黄连、黄芩、黄柏、山栀、苦参、生军等nn本体阳虚者酌加附子肉桂等温清并用。

本体阳虚者酌加附子肉桂等温清并用。

nn缓解期缓解期nn气阴两虚证气阴两虚证nn治则：

益气滋阴治则：

益气滋阴nn处方：

处方：

知葛通脉颗粒知葛通脉颗粒11包包2/2/日日nn用药：

生脉饮合六味地黄汤加减用药：

生脉饮合六味地黄汤加减nn党参、黄芪、山药、茯苓、泽泻、生熟地、麦冬、玉米须、石斛、葛党参、黄芪、山药、茯苓、泽泻、生熟地、麦冬、玉米须、石斛、葛根等。

根等。

nn气血两虚证气血两虚证nn治则：

益气活血治则：

益气活血nn处方：

益气通脉片处方：

益气通脉片66粒粒33日日nn用药：

八珍汤加减用药：

八珍汤加减nn炒党参、茯苓、炒白术、当归、生熟地、炙黄芪、石斛、大枣、阿胶炒党参、茯苓、炒白术、当归、生熟地、炙黄芪、石斛、大枣、阿胶nn兼肾阳虚者，加附子、肉桂、干姜等。

兼肾阳虚者，加附子、肉桂、干姜等。

nn

（2）西医治疗（选择性）nn控制血糖：

至8mmol/L以下。

nn抗感染：

患足严重感染，伴全身发热，血白分增高者，可依据创面培养药敏选用敏感抗菌素，短期内选用。

nn纠正低蛋白血症nn手术清创+负压引流2、外治nn

（1）消毒清洗nn患足每日外用苦参汤或海桐皮汤清洗，0.5%甲硝唑液清洁创面换药。

nn

（2）箍毒消肿nn患足坏死红肿明显，但无波动感者，予芙蓉膏外敷红肿处1次/日（3）祛腐清筋术nn适应证：

糖尿病足筋疽适应证：

糖尿病足筋疽肌腱变性坏死肌腱变性坏死继发感染而继发感染而无明显缺无明显缺血血症者。

症者。

nn方方法：

在患足肿胀法：

在患足肿胀波动波动、溃破口，、溃破口，顺肌腱走向顺肌腱走向予纵行切予纵行切口，充分暴露疮面，切除腐坏组织，包括坏死的肌肉、筋口，充分暴露疮面，切除腐坏组织，包括坏死的肌肉、筋膜、骨质等。

对于肿胀的肌腱，不必强求一次性清除，但膜、骨质等。

对于肿胀的肌腱，不必强求一次性清除，但是一旦发现肌腱组织已变性坏死，呈败絮样，则必须予以是一旦发现肌腱组织已变性坏死，呈败絮样，则必须予以一次性清除，并切开部分腱鞘，一次性清除，并切开部分腱鞘，保持引流通畅保持引流通畅，发现潜行，发现潜行的空腔窦道应一并予以切开引流。

的空腔窦道应一并予以切开引流。

nn清创的次数、频率视创口面发展情况而定，尽量避免损伤清创的次数、频率视创口面发展情况而定，尽量避免损伤正常组织，正常组织，以清除变性坏死的肌腱等组织，消灭潜行空腔、以清除变性坏死的肌腱等组织，消灭潜行空腔、窦道，排除深部积脓，保持引流通畅为目的窦道，排除深部积脓，保持引流通畅为目的。

nn（4）祛腐拔毒nn创面脓腐残留不清，或深部坏死肌腱较难清创者，予疮疡膏外用1/日。

有窦道者，将九一丹等沾于棉线条，置于窦道内祛腐保持引流通畅。

nn（5）生肌nn创面脓腐已尽，肉芽红润，无红肿者，可辨证予生肌散等外用1/日，生肌收口。

n谢谢聆听病例一nn筋疽单纯型nn46岁女性，糖尿病8年，右足红肿溃烂4天，伴有高热，入院