神经病理性疼痛诊断与治疗PPT资料.pptx

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“神经系统原发性损伤或功能异常所诱发或导致的疼痛”12008年IASP神经病理性疼痛专业组（NeuPSIG）对神经病理性疼痛的定义进行了最新修订：

“损害或疾病累及躯体感觉系统后直接导致的疼痛“220082008年年19941994年年神经病理性疼痛不同于伤害感受性疼痛神经病理性疼痛（NeP）1.2伤害感受性疼痛混合性疼痛（神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛并存）u无痛刺激可引起u疼痛程度与接受刺激不成比例u神经损伤引起神经损伤u外界伤害性刺激引起u疼痛程度与接受刺激成比例u组织损伤引起u急性期起保护作用未损伤神经1.IASPdefinitiononapril20112.TreedeRD,etal.Neurology.2008;

1630-16353.HaanpaaMLetal.Assessmentofneuropathicpaininprimarycare.AmJMed2009;

122:

S13-S21常见神经病理性疼痛舌咽神经痛三叉神经痛糖尿病周围神经痛卒中后中枢痛带状疱疹后神经痛腕管综合征脊髓损伤后中枢痛术后神经病变创伤后神经病变幻肢痛其他压迫性脊髓病多发性硬化相关性疼痛帕金森相关性疼痛缺血后脊髓病其他HIV脊髓病放射后脊髓病周围性神经病理性疼痛中枢性神经病理性疼痛神经病理性疼痛诊治专家组.中华内科杂志.2009（48）6:

526-530神经病理性疼痛患病率高，引发一系列功能改变神经病理性疼痛患病率高，引发一系列功能改变英国英国德国德国西班牙西班牙3.02.54.02.1（百万人百万人）神经病理性疼痛患病率高神经病理性疼痛患病率高118273336395560010203040506070相关症状导致中至重度不适的患者比例（%）睡眠困难无力困倦注意力集中困难抑郁焦虑食欲不振法国法国神经病理性疼痛可引发一系列功能改变神经病理性疼痛可引发一系列功能改变21.RaymondL.Rosales,etal.Schoolofneurpathicpain:

apracticalguideforcliniciansinthemanagementofneuropathicpain.2008:

122.Meyer-Rosbergetal.EurJPain.2001;

5:

379-389一一般般人人群群患患病病率率%神经病理性疼痛常见病因卒中脊髓损伤多发性硬化症帕金森病感染带状疱疹、HIV中毒化疗、饮酒代谢紊乱糖尿病、尿毒症创伤手术、神经卡压、截肢血管病结节性动脉炎营养障碍叶酸、维生素缺乏肿瘤转移灶、浸润灶外周性中枢性1.徐建国等，疼痛药物治疗学.2007:

3202.HaanpaaMLetal.Assessmentofneuropathicpaininprimarycare.AmJMed2009;

S13-S21病理性疼痛产生的机制下行抑制减弱中枢机制中枢敏化外周机制外周敏化等神经病理性疼痛典型临床表现自发性疼痛诱发性疼痛痛觉过度持久性阵发性痛觉过敏神经病理性疼痛可表现为疼痛与其它感觉蚁行感烧灼样痛刺痛电击样痛冰冻痛撕裂样痛麻木瘙痒麻刺感1.FlorianT.Nickel,etal.Mechanismsofneuropathicpain.europeanneuropsychopharmacology.20112.黄宇光.神经病理性疼痛诊疗学.2010:

90疼痛感觉其它感觉神经病理性疼痛诊断分级流程Neurology2008;

70:

1630-1635神经病理性疼痛的问诊要点疼痛的类型、分布、位置疼痛的特点（如烧灼样、电击样、针刺样痛等）解剖位置（神经支配区域及扩散区域）患者病程患者近期的疼痛强度（0-10分）疼痛对日常生活的影响程度（0-10分）JensenTS,BaronR.Pain2003（102）1-2:

1-8注意以下几点进一步了解的情况药物治疗既往史毒物或其他药物的接触史（如紫杉醇、放射物等）止痛药物的使用伴随精神及情绪障碍情况14神经系统查体运动检查肌力、肌张力深腱反射感觉检查轻触觉针刺感本体感觉直腿抬高时疼痛显示腰部神经根受到刺激蒂内尔征的存在（在叩诊受损或者新生的神经纤维上时，出现远端放射性感觉异常）皮肤检查体温、皮肤颜色、出汗和头发生长的变化遗留的皮肤疤痕可能与前期带状疱疹感染相符合糖尿病患者特征性的皮肤变化痛觉异常*简单检查及预期反应类型试验预期反应针刺诱发的疼痛锐物轻刺皮肤锐痛、浅表痛接触性疼痛用刷子、纱布、棉球轻轻摩擦皮肤锐痛、烧灼痛、浅表痛热刺激性疼痛用40度物体接触患者皮肤疼痛、烧灼感冷刺激性疼痛用20度左右的物体接触患者皮肤疼痛、烧灼感1.BaronR.ClinJPain2000（16）:

S12-S202.JensenTS,BaronR.Pain2003（102）1-2:

1-8*痛觉异常：

非疼痛性刺激引起的痛觉反应类型试验预期反应针刺诱发的疼痛大头针轻刺皮肤锐痛、浅表痛热刺激诱发的疼痛46度左右物体接触皮肤疼痛、烧灼感冷刺激诱发的疼痛制冷剂（如丙酮）接触皮肤疼痛、烧灼感痛觉过敏简单检查及预期反应1.BaronR.ClinJPain2000（16）:

1-8神经病理性疼痛常见伴随症状1.Meyer-Rosberg,etal.EurJPain.2001;

379-389100806040200食欲不振焦虑抑郁困倦注意力集中困难无力睡眠困难发生率（%）常用疼痛病情严重程度评估量表VAS评分NRS评分Wong-Baker面部表情量表是否1.Didthepainfeellikepinsandneedles？

您是否有被针刺般疼痛？

+102.Didthepainfeelhot/burning?

您出现的疼痛是否如灼烧或如火烧般？

+103.Didthepainfeelnumb?

您出现的疼痛是否有麻刺感？

+104.Didthepainfeellikeelectricalshocks?

您出现的疼痛是否感觉如触电一样？

+105.Isthepainmadeworsewiththetouchofclothingorbedsheets?

您的疼痛是否会因触碰衣服或床单而加剧？

+106.Isthepainlimitedtoyourjoints?

您的疼痛是否只出现于关节部位？

-10总分:

最低分=-1最高分=5分数越高，患神经病理性疼痛可能性就越大评分66个问题个问题IDPain：

患者自评量表PortenoyR.CurrMedResOpin2006;

22:

1555-1565结果分析结果分析总分-1012345分析基本排除神经病理性疼痛不完全排除神经病理性疼痛考虑患神经病理性疼痛高度考虑患神经病理性疼痛辅助检查-影像学1.KumarB.etal.AnesthAnalg2009,108:

16452.AVApkarian,etal.JNeurosci2004,248:

10410辅助检查-临床神经生理学测试p神经传导、肌电图（EMG）测试（A-）的活动，（如糖尿病，酒精性神经病变），不能测试A和C纤维的活动多发性神经病或局灶性神经损害只涉及小纤维，可以有正常的神经传导速度和肌电图（即使有显著的神经损害和NP）p定量感觉测试（QST）测定疼痛、触觉、振动觉和热、冷温度觉的感觉阈值可以评估主要具有冷、冷感觉检测阈值的A纤维和具有主要有热、热感觉检测阈值的C类纤维以及具有多变的检测阈值的A-大纤维的功能辅助检查-定量感觉测试辅助检查-其他毒物检测：

血、尿、毛发皮肤组织活检血清免疫电泳：

伴有单克隆丙种球蛋白血症特殊的血清抗体测试：

肿瘤，AIDS辅助神经病理性疼痛的治疗微创治疗神经调控药物治疗心理治疗物理治疗疼痛治疗原则：

综合治疗主要目标：

缓解疼痛改善睡眠提高生活质量首先选择无创治疗特别是药物治疗，结合非药物治疗手段如神经阻滞疼痛等必要时可进行其他微创或手术治疗，如神经毁损、神经减压、神经调制或功能神经外科治疗。

药物治疗、抗抑郁药、抗抑郁药三环类抗抑郁药（如阿米替林、氯丙咪嗪、去甲丙咪嗪、三环类抗抑郁药（如阿米替林、氯丙咪嗪、去甲丙咪嗪、丙咪嗪丙咪嗪）复合复合性性5-5-羟色胺羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（文拉法去甲肾上腺素再摄取抑制剂（文拉法辛和度洛西汀辛和度洛西汀）药物治疗、抗癫痫药、抗癫痫药卡马西平卡马西平是三叉神经痛的一线是三叉神经痛的一线用药用药奥卡西平作奥卡西平作为源自于卡马西平的新的抗惊厥药物也有为源自于卡马西平的新的抗惊厥药物也有部分证据表明有效。

部分证据表明有效。

加巴喷丁或普加巴林在糖尿病加巴喷丁或普加巴林在糖尿病性周围神经病和带状疱性周围神经病和带状疱疹后疹后神经痛效果更佳神经痛效果更佳药物治疗、阿片类镇痛剂、阿片类镇痛剂阿片类镇痛剂如羟考酮、曲马多、美沙酮、芬阿片类镇痛剂如羟考酮、曲马多、美沙酮、芬太尼等可能对神经病理性疼痛有效太尼等可能对神经病理性疼痛有效药物治疗、NMDANMDA拮抗剂拮抗剂NMDANMDA受体拮抗剂（如氯胺酮和美沙芬）可能对神经病受体拮抗剂（如氯胺酮和美沙芬）可能对神经病理性疼痛有一定疗效，但副作用较大。

对难治的糖尿理性疼痛有一定疗效，但副作用较大。

对难治的糖尿病性痛性周围神经病。

病性痛性周围神经病。

、局部用药、局部用药利多卡因贴片或乳膏、辣椒素软膏等可用于带状疱疹利多卡因贴片或乳膏、辣椒素软膏等可用于带状疱疹后神经痛的治疗。

后神经痛的治疗。

、其他、其他可乐定、大麻素、慢心律等可用于治疗神经病理性疼可乐定、大麻素、慢心律等可用于治疗神经病理性疼痛，但需要更多的循证医学证据支持痛，但需要更多的循证医学证据支持表1.几种常见类型神经病理性疼痛一、二线治疗药物推荐类型类型一线推荐一线推荐二线推荐二线推荐神经病理性疼痛神经病理性疼痛普瑞巴林普瑞巴林加巴喷丁加巴喷丁三环抗抑郁药三环抗抑郁药5-羟色胺羟色胺-去甲肾上腺去甲肾上腺素再摄取抑制剂素再摄取抑制剂阿片类阿片类曲马多曲马多辣椒素辣椒素拉莫三嗪拉莫三嗪NMDA受体拮抗剂受体拮抗剂带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛局部用利多卡因局部用利多卡因三叉神经痛三叉神经痛卡马西平卡马西平奥卡西平奥卡西平巴氯芬巴氯芬拉莫三嗪拉莫三嗪脑脑脊髓脊髓NE5-HT内源阿片内源阿片TCASSRI钙通道钙通道:

加巴喷加巴喷丁，普瑞巴林丁，普瑞巴林NMDA拮抗拮抗:

氯胺酮、美沙酮氯胺酮、美沙酮周围神经周围神经钠通道钠通道卡马西平卡马西平、奥卡西平、慢、奥卡西平、慢心律心律利多卡因利多卡因,拉莫三嗪拉莫三嗪微创：

神经阻滞选择性神经根阻滞射频热凝术治疗原发性三叉神经痛神经调控技术植入性鞘内药物输注：

植入性鞘内药物输注：

药物通过埋藏体内的电脑输注泵输注至脊椎管内,作用于脊髓的作用位点脊髓电刺激疗法ThankYou