糖尿病肾病精华优质PPT.ppt

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30%-40%2型：

5%-60%25%于于20年左右进入年左右进入肾衰竭肾衰竭%12510替代治疗（年）替代治疗（年）尸肾尸肾1002060HDPD活肾活肾75.364.720.136.926.53.9发生率发生率肾衰竭肾衰竭生存率生存率替代治疗替代治疗DKD威胁人类健康威胁人类健康Kimmelstiel-Wilson综合征综合征（19361936年首次报道年首次报道88例）例）毛细血管间肾小球硬化症毛细血管间肾小球硬化症糖尿病肾病糖尿病肾病（diabeticnephropathy,DN）diabeticnephropathy,DN）糖尿病肾脏疾病糖尿病肾脏疾病（diabetickidneydisease）DKD取代取代DN糖尿病肾小球病变糖尿病肾小球病变（diabeticglomerulopathy）保留保留用于活检证实肾脏病变因糖尿病所致用于活检证实肾脏病变因糖尿病所致AmJKidneyDis,2007,49（supp2）:

S1-S1782007NKF建议建议糖尿病肾疾病（DKD）发生蛋白尿的机制正常正常肾小球小球糖尿病糖尿病肾小球小球小小动脉玻璃脉玻璃变系膜溶解系膜溶解KW结节内有内有红细胞的胞的毛毛细血管血管动脉瘤脉瘤局部足突消失局部足突消失DKD的的肾小球特征性改小球特征性改变正常正常肾脏对蛋白尿的蛋白尿的处理理正正常常肾小小球球和和近近端端小小管管肾小小球球滤过屏屏障障近端小管近端小管肾小球内皮：

对蛋白尿的第一道防线肾小球内皮：

对蛋白尿的第一道防线肾小球基底膜：

对蛋白尿的第二道防线肾小球基底膜：

对蛋白尿的第二道防线足细胞：

对蛋白尿的最后防线足细胞：

对蛋白尿的最后防线主要影响主要影响糖尿病时肾小球内皮的异常导致蛋白尿糖尿病时肾小球内皮的异常导致蛋白尿内皮细胞损伤内皮细胞损伤内皮的多糖内皮的多糖-蛋白复合物蛋白复合物高血糖高血糖AGEROSVEGF内皮细胞损伤内皮细胞损伤或酶化裂解或酶化裂解不规则增厚不规则增厚负电荷减少负电荷减少细胞外基质蛋白细胞外基质蛋白生成生成和和（或或）降解降解肾小球基底膜：

对蛋白尿的第二道防线HSPG生成生成和和（或或）降解降解HSPG：

类肝素硫酸蛋白聚糖：

类肝素硫酸蛋白聚糖足细胞减少足细胞减少失去裂孔隙膜完整性失去裂孔隙膜完整性足细胞：

对蛋白尿的最后防线足突变宽消失足突变宽消失失去负电荷失去负电荷足细胞脱落，足细胞凋亡，足细胞脱落，足细胞凋亡，终末分化细胞不能增生恢复终末分化细胞不能增生恢复裂隙膜特异蛋白裂隙膜特异蛋白nephrinpodocinCD2AP结构和功能改变或丢失结构和功能改变或丢失足细胞肌动蛋白细胞骨架断裂足细胞肌动蛋白细胞骨架断裂含负电荷的多糖蛋白复合物丢失含负电荷的多糖蛋白复合物丢失不规则增厚不规则增厚负电荷减少负电荷减少细胞外基质蛋白细胞外基质蛋白生成生成和和（或或）降解降解肾小球基底膜：

类肝素硫酸蛋白聚糖次要影响系膜扩张导致系膜扩张导致GFR下降下降肾小管间质损伤的严重肾小管间质损伤的严重程度与白蛋白尿存在直程度与白蛋白尿存在直接相关接相关绿色箭头：

蛋白尿的机制蓝色箭头：

GFR丧失的机制DKD病人病人发生蛋白尿和生蛋白尿和GFR下降的机制下降的机制SiteofinjuryEffectUnderlyingmechanisms肾小球血流小球血流动力学力学肾小球高小球高滤过入球小入球小动脉脉扩张出球小出球小动脉收脉收缩肾小球毛小球毛细血管内血管内压肾小球内皮小球内皮细胞胞内皮内皮细胞胞损伤高血糖、高血糖、AGE、ROS内皮的多糖内皮的多糖-蛋白复合物减少蛋白复合物减少内皮内皮细胞胞损伤或或酶酶切切VEGF信号改信号改变足足细胞胞损伤或或丢失失GBM不不规则增厚增厚细胞外基胞外基质蛋白生成蛋白生成和和（或或）降解降解负电荷减少荷减少HSPG生成生成和和（或或）降解降解足足细胞胞足足细胞减少胞减少脱落脱落凋亡凋亡不能增生不能增生失去裂孔隙膜完整性失去裂孔隙膜完整性Nephrin或或亚细胞定位改胞定位改变足突足突变宽消失消失肌肌动蛋白蛋白细胞骨架断裂胞骨架断裂裂隙膜完整性裂隙膜完整性丧失失足足细胞胞-GBM相互作用受相互作用受损失去失去负电荷荷Podocalyxin近端近端肾小管小管蛋白重吸收减少蛋白重吸收减少小管小管损伤和和间质纤维化化DKD时蛋白尿蛋白尿发生机制生机制02511-2313-2515-27开始出现开始出现糖尿病糖尿病开始出现开始出现蛋白尿蛋白尿血肌酐血肌酐升高升高ESRD早期肾病早期肾病微量白蛋白尿微量白蛋白尿血压升高血压升高高血压高血压血流动力学改变血流动力学改变GFRGFR可逆性白蛋白尿可逆性白蛋白尿肾体积肾体积结构改变结构改变肾小球基底膜肾小球基底膜厚度厚度系膜扩张系膜扩张DKDDKD的自然病程小的自然病程小结功能改变功能改变GFR肾小球硬化肾小球硬化DKD的临床特征的临床特征持续白蛋白尿持续白蛋白尿高血压高血压进行性肾功能减退进行性肾功能减退心血管并发症的致残率及死亡率高心血管并发症的致残率及死亡率高诊断诊断DKD的的标志标志反映肾脏和全反映肾脏和全身血管内皮的损害身血管内皮的损害既往以尿白蛋白排既往以尿白蛋白排泄率泄率20mg/L或尿总或尿总蛋白蛋白30mg/24h作为尿作为尿微量白蛋白的临界值微量白蛋白的临界值早期诊断指标早期诊断指标微量白蛋白尿微量白蛋白尿（MA）5个个临床实践指南临床实践指南（ClinicalPracticeGuidelinesCPG）（A/B级据）级据）4个个临床实践推荐临床实践推荐（ClinicalPracticeRecommendationsCPR）（C级证据）级证据）主要内容主要内容NKF的的K/DOQI系列系列第一次第一次为糖尿病和为糖尿病和CKD推出的临床诊疗指南推出的临床诊疗指南GUIDELINE1SCREENINGANDDIAGNOSISOFDIABETICKIDNEYDISEASE1型糖尿病诊断后型糖尿病诊断后5年年2型糖尿病诊断确立后型糖尿病诊断确立后PatientswithdiabetesshouldbescreenedannuallyforDKD.Initialscreeningshouldcommence:

（A级证据级证据）（B级证据级证据）Screeningshouldinclude:

在一个时间点的尿标本中测量在一个时间点的尿标本中测量尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿白蛋白尿白蛋白/肌肌酐（酐（ACR）比值）比值测量血清肌酐测量血清肌酐估计估计GFR（B级证据级证据）（B级证据级证据）估计估计GFR（eGFR）成人的估计值成人的估计值运用运用MDRD研究研究运用运用Cock-croft-Gault方程计算方程计算方法：

留取点时尿液方法：

留取点时尿液,测定尿白蛋白测定尿白蛋白和肌酐比值和肌酐比值（ACR）Microalbuminuria:

ACRbetween30-300mg/gMacroalbuminuria:

ACR300mg/g微量白蛋白尿微量白蛋白尿尿蛋白尿蛋白2002-2007AmericandiabetesassociationADAInmostpatientswithdiabetes,shouldbeattributabletoDKDif:

存在大量白蛋白尿存在大量白蛋白尿存在微量白蛋白尿存在微量白蛋白尿伴糖尿病视网膜病变伴糖尿病视网膜病变1型糖尿病型糖尿病10年病程以上年病程以上（B级证据级证据）（A级证据级证据）（B级证据级证据）OtherOthercause（s）ofcause（s）ofCKD（CKD（BB）GFR迅速降低迅速降低予予ACEI或或ARB后在后在2-3月内月内GFR减少减少30%迅速增加的蛋白迅速增加的蛋白尿或肾病综合征尿或肾病综合征其他系统性疾病其他系统性疾病的症状或体征的症状或体征顽固性高血压顽固性高血压糖尿病缺乏糖尿病缺乏视网膜病变视网膜病变CKD的防治CPR2:

MultifacetedApproachtoInterventioninDiabetesandCKDCKD糖尿病患者的治疗应该综合糖尿病患者的治疗应该综合多方面的干预措施，包括健康的多方面的干预措施，包括健康的生活方式和减少危险因素的治疗生活方式和减少危险因素的治疗CKD糖尿病患者的目标体重指数糖尿病患者的目标体重指数（BMI）应在正常范围内应在正常范围内（18.5-24.9kg/m2）（C级证据级证据）（C级证据级证据）ClinicalPracticeRecommendations-CPRClinicalPracticeRecommendations-CPR控制血糖控制血糖GUIDELINE2ManagementofHyperglycemiaandGeneralDiabetesCareinCKD无论是否存在无论是否存在CKD，糖尿病患者，糖尿病患者糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1c）的靶目）的靶目标值是标值是7.0%LoweringHbA1clevelstoapproximately7.0%reducesthedevelopmentofmicroalbuminuria（A级证据级证据）（Strong）控制高血压控制高血压Guideline3ManagementofHypertensioninDiabetesandCKDCKD1-4期糖尿病伴高血压患者期糖尿病伴高血压患者应该用应该用ACEI或或ARB治疗，常与治疗，常与利尿剂合用利尿剂合用CKD1-4期糖尿病患者目标血压期糖尿病患者目标血压应应130/80mmHg（A级证据级证据）（B级证据级证据）控制蛋白尿控制蛋白尿ACEI在延缓在延缓1型糖尿病伴高血压型糖尿病伴高血压以大量白蛋白尿为标志的肾脏疾以大量白蛋白尿为标志的肾脏疾病进展时比其他降压药有效病进展时比其他降压药有效（Strong）ARBs在延缓在延缓2型糖尿病伴高血压型糖尿病伴高血压以大量白蛋白尿为标志的肾脏疾以大量白蛋白尿为标志的肾脏疾病进展时比其他降压药有效病进展时比其他降压药有效（Strong）ACEI和和ARBs以及非二氢吡啶类钙以及非二氢吡啶类钙阻滞剂在阻滞剂在DKD高血压患者中减少高血压患者中减少尿蛋白作用胜过其他降压药物尿蛋白作用胜过其他降压药物（Strong）CPR1:

ManagementofAlbuminuriainNormotensivePatientsWithDiabetesandAlbuminuriaasaSurrogateMarker血压正常的糖尿病伴大量白蛋白血压正常的糖尿病伴大量白蛋白尿患者应该用尿患者应该用ACEI或或ARB治疗治疗血压正常的糖尿病伴微量白蛋白血压正常的糖尿病伴微量白蛋白尿患者考虑用尿患者考虑用ACEI或或ARB治疗治疗减少白蛋白尿可作为减少白蛋白尿可作为DKD的治疗的治疗目标目标（C级证据级证据）（C级证据级证据）（C级证据级证据）ClinicalPracticeRecommendations-ClinicalPracticeRecommendations-CPRCPR控制血脂控制血脂Guideline4ManagementofDyslipidemiainDiabetesandCKDCKD1-4期糖尿病患者低密度脂蛋白期糖尿病患者低密度脂蛋白胆固醇胆固醇（LDL-C）的的靶目标靶目标是是100mg/dL;

100mg/dL应该用应该用他汀类他汀类药物治疗药物治疗如果没有特别需治疗的心血管适应症，如果没有特别需治疗的