病历书写规范PPT格式课件下载.pptx

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表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。

第二章第二章病历的格式与内容病历的格式与内容住院病历住院病历【一般项目】增加：

记录时间。

【主诉】包括症状（或体征）（增加内容）及持续时间。

增加：

主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20个字。

【现病史】若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（增加内容）住院病历【既往史】单列【婚育史、月经史】，增加：

结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等月经史：

初潮年龄行经期天月经周期天数末次月经时间末次月经时间（或绝经年龄或绝经年龄）

【体格检查】发育情况增加“超常”，营养状况增加“恶病质”；

男性外生殖器检查增加“静脉曲张”；

病理反射使用英文名称；

专科情况：

未再列出需要书写专科情况的科室，仅注明“应当根据专科需要记录专科特殊情况。

”专科情况要求在居中位置另立专行。

入院时门诊入院时门诊/其他医院检查检验报告：

其他医院检查检验报告：

同级医疗机构检验检查结果互认同级医疗机构检验检查结果互认同级医疗机构医学检验和医学影像检查医学检验和医学影像检查（检查部位正确完整、图像清晰的客观检查胶片、图像资料），原则上有关医院间应相互认可。

认可医院的经治医师需对患者提供的被认可医院出具的检查资料进行阅读、分析、诊断，必必要时请本院医师会诊并出具会诊报告。

要时请本院医师会诊并出具会诊报告。

对低于我院级别的医院的相关检验报告可作参考，但对低于我院级别的医院的相关检验报告可作参考，但病理诊断必须经我院病理科会诊有相关会诊报告。

病理诊断必须经我院病理科会诊有相关会诊报告。

经治医师应将患者提供的的检验检查结果报告单复印件留存在病历中，并在住院病历或入院录的实验室及器械检查栏目下记录检查日期、医院名称及其结果。

住院病历【初步诊断】增加：

住院医师或以下医师书写的住院病历，入院时一律写“初步诊断”。

【入院诊断】住院后主治及以上（增加内容）医师第一次检查患者【修正诊断】凡，上级医师（含主治及以上医师）（增加内容）必须用红笔做出“修正诊断”。

删除：

住院医师自己修正诊断增加：

修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。

2424小时内入、出院记录或小时内入、出院记录或2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录增加：

（24小时入、出院记录或24小时内入院死亡记录）仍需如实记录病程记录。

增加记录内容：

相关实验室及器械检查记录。

日常病程记录：

首次病程记录包括：

病例特点、拟诊讨论（入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

（依照卫生部病历书写基本规范（2010）要求。

）诊疗计划诊疗计划中增加书写要求：

病情评估；

诊疗过程中因注意的事项和对可能出现问题的防范措施；

是否入临床路径。

鉴别诊断应结合该病人情况进行分析，不能简单列举鉴别诊断应结合该病人情况进行分析，不能简单列举疾病特点；

疾病特点；

若为急诊手术，应将请示上级医师后确定手术的情况若为急诊手术，应将请示上级医师后确定手术的情况加以记录加以记录（符合手术分级管理）（符合手术分级管理）11病历书写及时性要求（病历书写及时性要求（日常督查及省厅检查内容）：

日常督查及省厅检查内容）：

入院记录入院后入院记录入院后2424小时内完成小时内完成首程入院首程入院88小时内完成小时内完成手术记录术后手术记录术后2424小时内完成小时内完成病程记录新入院患者应连记病程记录新入院患者应连记三三天天（含首次病程记录）；

病危病危患者随时记录，患者随时记录，每天每天至少一次；

至少一次；

对对病重病重患者，至少患者，至少22天天记录一次病程记录；

记录一次病程记录；

对对病情稳定病情稳定的患者，至少的患者，至少33天天记录一次病程记录记录一次病程记录术后患者应连记三天（不包括术后首次病程录）术后患者应连记三天（不包括术后首次病程录）入院入院3030天应有阶段小结、科室大查房记录（天应有阶段小结、科室大查房记录（每隔30天）日常病程记录病情评估记录病情评估记录：

所有住院患者均应进行病情评估。

新新入院患者、转科患者初次病情评估入院患者、转科患者初次病情评估应由具有法定资质的经治医师在入院/入科24小时内完成；

手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者等应进行病情再评估。

手术患者应在手术前评估；

病情出现变化的危重症患者应随时对其进行病情再评估；

出院患者应在出院前进行评估。

住院过程中的患者病情再评估应由主治及以上职称的医师完成。

2022/10/26东南大学附属中大医院13日常病程记录病情评估记录格式病情评估记录格式可以在病程记录中续写（也可另立专页）。

在病程记录居中位置写“病情评估记录”。

内容包括：

主要病史、阳性体征、重要实验室及器械检查结果、目前诊断及其依据、治疗效果、病情评估结果等。

手术患者手术前病情评估可在术前小结中记录或在手术前讨论记录中体现。

出院前病情评估内容书写于出院前病程记录中，评估内容应包括患者出院前状况、治疗效果等。

上级医师查房记录中能够上级医师查房记录中能够反映出对患者的病情评估内容者，可以不再另行书写反映出对患者的病情评估内容者，可以不再另行书写“病情病情评估记录评估记录”。

2022/10/26东南大学附属中大医院14日常病程记录关于临床路径关于临床路径当出现临床路径的变异时，经治医师应当及时将变异将变异情况记录在病程录情况记录在病程录或医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。

经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施，及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法，按照医疗机构的要求做好临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等，并在患者出院时将实施临床路径的情况记录在病案首在患者出院时将实施临床路径的情况记录在病案首页中页中。

2022/10/26东南大学附属中大医院15日常病程记录超过30天的患者阶段小结及科室大查房记录阶段小结及科室大查房记录对住院时间超过30天的患者，每隔30天书写一次科室大查房记录，重点对患者诊断、疗效、风险及预后进行分析，并评估治疗措施是否合理等。

全科大查房记录可专门书写，也可在阶段小结中的“诊治经过“中记录科室大查房相关内容，同时居中书写“阶段小结及科室大查房记录”。

阶段小结不可代替科室大查房记录。

16日常病程记录输血记录输血记录：

1.1.与与患方签署输血知情同意书。

患方签署输血知情同意书。

2.2.经治医师填写输血申请单，交叉配血单并粘贴在病历中归经治医师填写输血申请单，交叉配血单并粘贴在病历中归档。

档。

3.3.应在病程记录中记录患者输血情况如输血指征、拟输血成应在病程记录中记录患者输血情况如输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记载有无输血反应，患者在果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况记录中注明已输血量等输血执行情况。

患者用血后应有输患者用血后应有输注效果评价的记录。

注效果评价的记录。

4.一天备血一天备血1600ml或红细胞或红细胞/全血累计用量达全血累计用量达10U的应有大的应有大量用血审批单，由科主任、输血科签署意见，医务处审批量用血审批单，由科主任、输血科签署意见，医务处审批备案，审批单纳入病历中归档。

备案，审批单纳入病历中归档。

17日常病程记录会诊会诊增加：

院外会诊需经医务处（科）备案。

多科会诊后申请会诊科室的医师应在会诊当日病程记录中记录会诊意见执行情况。

明确常规会诊意见记录在发出申请后48小时内完成，急会诊10分钟到场，会诊结束后即时完成会诊记录。

18病例讨论记录（变动不大）术前病例讨论记录术前病例讨论记录：

三四级手术、特殊手术等（急诊手术可例外）；

疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例均应讨论（危重病人超过3天视为疗效不显著应进行疑难病例讨论）死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录抢救记录：

抢救记录：

抢救：

指对具有生命危险（生命体征不平稳）抢救：

指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救。

患者的抢救。

所有病危病人应书写抢救记录；

要求记录患者初始生命状态和抢救过程和增加：

要求记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及近亲属告知的重要事项等。

向患者及近亲属告知的重要事项等。

急诊进行的抢救急诊进行的抢救性质的大手术，应记录性质的大手术，应记录“手术记手术记录及抢救记录录及抢救记录”；

抢救次数的计算：

1）对于危重患者的连续抢救使其病情得到缓解，按一次）对于危重患者的连续抢救使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。

抢救成功计算。

2）经抢救的患者，病情平稳）经抢救的患者，病情平稳24小时以上再次出现危重情小时以上再次出现危重情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。

况需要进行抢救，按第二次抢救计算。

3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则）如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救计为成功，最后一次为抢救失败。

前几次抢救计为成功，最后一次为抢救失败。

4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。

）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。

5）每一次抢救均应在病程记录中有抢救记录，无记录者）每一次抢救均应在病程记录中有抢救记录，无记录者不按抢救计算。

不按抢救计算。

增加内容：

手术指征手术指征及病情评估及病情评估：

应结合病人病情提炼出本病例特点，列出其符合手术的指征。

手术类别：

特殊是否手术级别：

四三二一术前准备：

胃管放置导尿管放置手术者术前查看患者情况注意事项等等2022/10/26东南大学附属中大医院22术前小结（变化很大）手术记录手术记录中中增加了“术中改变手术方式否是理由：

签署知情同意书是否”两项，使内容更全面，更具有可操作性。

多个专科医师同台手术多个专科医师同台手术的复杂情况时，按照各个专的复杂情况时，按照各个专科情况分别由各专科医师书写各专科手术记录。

科情况分别由各专科医师书写各专科手术记录。

手术记录手术记录：

有空必填；

无内容“”；

请确认手术名称与手术同意书一致，若术式变动或术前未明确术式（*术或*术）的，在明确手术方案后，应与患者家属沟通，并在手术同意书上写明，双方签字并注明时间。

手术记录中也应记录。

（重缺项）（重缺项）请如实记录手术过程，避免遗漏重要过程：

比如肿瘤的大小、与周围组织的关系、手术过程重要步骤、哪段与哪段进行的肠吻合等等；

有植入物的请注明植入物的名称、厂家、数量并粘贴条形码；

（重缺项）（重缺项）医患医患沟通、知情同意书沟通、知情同意书新增条目较多，具体如下：

患者个人承担医疗费用高的诊疗活动知情同意书。

麻醉知情同意书门诊手术（操作）麻醉后处理知情同意书肿瘤化疗知情同意书放射治疗知情同意书产妇分娩方式知情同意书中、晚期妊娠引产知情同意