第一节课CRRT的临床应用徐盛林优质PPT.ppt

第一节课CRRT的临床应用徐盛林优质PPT.ppt

《第一节课CRRT的临床应用徐盛林优质PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第一节课CRRT的临床应用徐盛林优质PPT.ppt（28页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

（1）严重低血压

（2）致命性心律失常（3）存在血栓栓塞疾病高度风险的患者早年SCUF主张用低通量透析器，近年来主张用高通量透析器。

因为透析器通量影响溶质和水分的清除效率。

一.连续性肾脏替代治疗的定义及概述2.连续性静脉-静脉血液滤过（ContinuousVenovenousHemofiltration,CVVH）利用对流的原理清除体内大中小分子物质、水分和电解质。

它根据原发病的治疗需求补充置换液，通过超滤降低血中溶质的浓度以及调控机体容量平衡。

因为是连续滤过，故比一般的血液滤过更接近与肾小球滤过的生理。

说明：

其操作流程见图，所示置换液为后稀释。

目前主张用高通量的CVVH，血流可达200-300ml/min，前稀释置换液6-9L/h,后稀释为3-5L/h。

但高通量需要大量置换液，临床工作量大。

二.连续性肾脏替代治疗的原理和方法3.连续性静脉-静脉血液透析（ContinuousVenovenousHemodialysis,CVVHD）利用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分。

当透析液流量为100-150ml/min（此量小于血流量）时，可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。

当透析液流量增加时，则清除溶质的能力进一步提高。

透析液输入方向与血液相反透析液二.连续性肾脏替代治疗的原理和方法4.连续性静脉-静脉血液透析滤过（ContinuousVenovenousHemodiafiltration,CVVHDF）是在CVVH的基础上发展起来的，加做透析以弥补CVVH清除溶质不足的缺点。

原理的对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清除，还能有效清除中大分子。

CVVHDF时应用高通量透析器，透析液逆血流方向置换液透析液二.连续性肾脏替代治疗的原理和方法5.持续性高通量透析（ContinuousighFluxDialysis,CHFD）应用合成膜透析器进行血液滤过和血液透析，无置换液。

超滤过程有两个不同的泵控制，一个泵输入透析液，另一个泵控制透析液流出量和超滤。

当透析4h后，透析液中尿素和肌酐浓度与血浆浓度平衡后需要更换透析液。

零超滤时，透析器存在超滤和反超滤现象，不仅存在弥散，也有对流清除溶质，对中大分子溶质清除率增多。

此种模式需要机器和透析器同时支持才可，目前临床使用较少。

配置与CVVHDF类似。

二.连续性肾脏替代治疗的原理和方法6.连续性高容量血液滤过（HighVolumeHemofiltration,HVHF）持续进行CVVH，每日输入置换液50，同时应用高通量透析器，膜面积1.62.2，称之为HVHF。

标准HVHF有两种方法：

（）标准CVVH，超滤量维持；

（）白天超滤量，夜间标准CVVH，超滤总量60L/d。

高容量血液滤过需要高容量透析器，膜面积较大，置换液用量较多，血流要求较高，一般血流300ml/min,而对于危重症患者，特别是急性胰腺炎、脓毒血症患者，清除效率较大，能起到明显的治疗效果，但对于绝大多数患者不适用，故临床一般采用较少。

三.连续性肾脏替代治疗的技术特点1.血流动力学稳定急性肾衰由于血管调节功能下降，机体容量负荷上升，短时间内清除过多水分导致低血压，反复的低血压会加重肾损伤，降低患者生存率。

CRRT能连续、缓慢、等渗第清除水分和溶质，符合人体生理，并且能随时调整液体平衡，故对血流动力学影响较少。

但CRRT可导致容量丢失，需严密监测出入量。

2.溶质清除率高连续缓慢的清除溶质和水分，使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓度较低，与常规血液透析相比，CRRT有更高的毒素清除率，但置换液量必须加大，时间必须延长，频率必须增加。

三.连续性肾脏替代治疗的技术特点3.补充液体和肠外营养不受限制营养状况是影响ARF、MODS和危重患者预后的重要因素之一。

常规透析的ARF患者，由于少尿、补液量受限，限制了营养的补充。

出现负氮平衡和热量摄入不足。

CRRT能根据患者营养需求补充大量液体，为营养支持治疗提供保障。

4.清除炎性介质和细胞因子可以治疗败血症和MODS，清除肿瘤坏死因子，主要机制是通过对流和吸附清除溶质。

炎性介质的清除与滤器的选择及治疗剂量有关，高通量滤过、增加剂量、吸附型滤器可提高炎性介质的清除率。

四.CRRT相关临床技术1.血管通路CRRT常用临时性血管通路，通常采用股静脉、颈内静脉和锁骨下静脉置管。

一般采用单根双腔导管，但存在再循环。

也有采用两根单腔导管分别至于不同部位，保证了血流量、减少再循环，但增加感染的机会。

2.抗凝技术抗凝的目标是长时间维持滤器和血液净化的有效性，尽量减少全身出血的发生率。

（1）普通肝素：

前稀释首剂15-20mg（1875-2500U），追加5-10mg（625-1250U）/h；

后稀释首剂20-30mg（2500-3750U），追加8-15mg（1000-1878U）/h。

治疗结束前30-60min停止追加。

同时根据患者凝血情况酌情调整，治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少。

优点：

简单方便，过量可用鱼精蛋白中和；

缺点：

出血发生率高，长期应用有血小板减少并发症。

四.CRRT相关临床技术2.抗凝技术

（2）低分子肝素：

首剂60-80U/Kg，推荐治疗前20-30min静脉注射；

追加剂量30-40U/Kg，每4-6h追加一次。

治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少。

亦可首剂15-20U/Kg，追加7.5-10U/Kg.h。

较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较弱，出血危险性小、生物利用度高、使用方便，是理想的抗凝剂。

鱼精蛋白不能充分中中和，监测手段复杂。

（3）局部枸橼酸抗凝：

浓度一般为4%-46.7%，常用4%枸橼酸钠180ml/h滤器前输入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25-0.35mmol/L；

静脉给予0.056mmol/L的氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000mlNS）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0-1.35mmol/L，直至血液净化结束。

也可采用枸橼酸置换液实施。

仅有抗凝作用，可用于活动性出血或高危出血患者，不需要高血流量。

容量负荷过多、需监测血钙、容易发生高钠血症、代谢性碱中毒、低钙血症、凝血。

四.CRRT相关临床技术2.抗凝技术（4）阿加曲班：

日本企业生产，一般60-120ug（Kg.h）持续滤器前给药，也可给予250ug/Kg左右的首剂。

需根据患者凝血情况作出调整。

使用简单方便缺点：

生产企业较少、价格昂贵、无拮抗剂。

（5）无抗凝：

治疗前给予40mg/L（0.8ml肝素加入1000mlNS中）的肝素盐水冲管，保留20min后给予NS500ml冲洗，治疗过程中每0.5-1h给予NS冲管一次。

出血风险大大降低缺点：

额外增加液体负荷，需要增加超滤。

五.CRRT的临床应用1.适应症：

（1）肾脏疾病A.急性肾损伤（AKI）：

伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水分或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、ARDS、外科术后、严重感染等B.慢性肾衰竭（CRF）：

合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。

（2）非肾脏疾病：

包括MODS、脓毒血症或败血症休克、ARDS、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、严重的电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。

五.CRRT的临床应用2.禁忌症无绝对禁忌症，但下列情况应慎用：

A.活动性出血特别是颅内出血或颅内压增高；

B.难以纠正的严重休克或低血压；

C.严重心肌病变并有难治性心力衰竭；

D.严重心律失常；

E.严重的凝血功能障碍；

F.精神障碍不能配合治疗；

G.无法建立合适的血管通路。

五.CRRT的临床应用3.置换液和透析液：

透析液/置换液应含有适当的缓冲液和电解质浓度，并通过CRRT治疗使患者内环境恢复正常；

电解质原则上要求与生理浓度相符；

透析液和置换液的要求和配置并无明显差异。

碱基常用碳酸氢盐或乳酸盐，但MODS及脓毒症伴乳酸中毒、合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐，所以推荐使用碳酸氢盐作为缓冲剂。

目前国内尚没有商品化的碳酸氢盐置换液，只有半成品置换液，需要加入、Ga、Mg等离子，因为碳酸氢盐不稳定，且容易与钙离子，镁离子形成结晶，不利于商品化大规模生产及储存。

有的医院自行配置置换液。

中山大学附属第一医院肾内科配方注：

氯化钙不加入3升袋中，另由注射泵10-15ml/h单独泵入。

电解质正常浓度Na135145mmol/LK3.55.5mmol/LCl96110mmol/LHCO3-2226mmol/L（平均24mmol/L）Ca2.252.63mmol/L（9.0l0.5mg/dl）Mg0.81.25mmol/L（23mg/dl）糖100200mg/dL（5.611.1mmol/L）五.CRRT的临床应用3.置换液和透析液：

液体量终浓度生理盐水2000ml钠138.7mmol/L注射用水7005%葡萄糖100ml糖9.2mmol/L5%氯化钙15ml钙2.25mmol/L25%硫酸镁2.5ml镁1.67mmol/L5%碳酸氢钠180ml碳酸氢根36mmol/L广东省人民医院肾内科注：

五.CRRT的临床应用注：

液体量终浓度生理盐水2500ml钠102.7mmol/L注射用水5005%葡萄糖100ml糖9.2mmol/L5%氯化钙15ml钙2.25mmol/L25%硫酸镁2.5ml镁1.67mmol/L）10%KCL5-10ml5%碳酸氢钠150-250ml/h另外补给广东省人民医院肾内科3.置换液和透析液：

4.透析器的选择：

选择生物相容性好、高通透性、吸附力强的高分子合成膜是治疗成功的关键之一。

六.危重症患者CRRT治疗的综合管理和护理

（一）CRRT治疗的综合管理接受CRRT治疗的患者大多在ICU，需要血液净化护士在特定的环境中做好相应的治疗和护理工作。

1.环境准备：

一般在基础护理之后开始血液净化，有条件的需对地面、桌面消毒擦拭，严格限制患者家属进入CRRT场所，配置置换液的场