秦承伟-肥胖病人的麻醉PPT课件下载推荐.ppt

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2022/10/268肥胖病人的几种病理状态肥胖病人的几种病理状态心绞痛心绞痛疝气疝气高血压高血压脂肪肝，肝功不全脂肪肝，肝功不全动脉粥样硬化动脉粥样硬化胰管阻塞胰管阻塞通气不足综合征通气不足综合征顽固性便秘顽固性便秘COPD血栓形成血栓形成消化不良消化不良肾硬化肾硬化胆石症胆石症2022/10/269一、诊一、诊断断DiagnosisDiagnosis实际体重与标准体重相比较实际体重与标准体重相比较标准体重标准体重=身高（身高（cm）100n1015%肥胖肥胖n1520%明显肥胖明显肥胖n2030%过度肥胖过度肥胖2022/10/2610一、诊一、诊断断DiagnosisDiagnosis体表面积指数（体表面积指数（BodyMassIndex，BMI）BMI=体重（体重（kg）/身高身高2（M2）n2025正常正常n2530低度危险低度危险3035中度危险中度危险n3540高度危险高度危险40超高危险超高危险2022/10/2611二、肥胖分类二、肥胖分类ClassificationClassification1、单纯性肥胖、单纯性肥胖多无低氧血症多无低氧血症2、OHS型型（obesity-hypoventilationsyndrome）或或pickwickian型：

少见型：

少见（8%），但心肺并发症多），但心肺并发症多。

3、继发性肥胖、继发性肥胖4、家族性肥胖、家族性肥胖2022/10/2612三、病理生理改变三、病理生理改变PathophysiologicPathophysiologicAlterationAlteration肥胖主要引起的病生改变肥胖主要引起的病生改变n血流动力学改变血流动力学改变n呼吸系统问题呼吸系统问题2022/10/2614血流动力学的改变血流动力学的改变n血容量血容量n左心室左心室n高血压高血压n右心室右心室n冠心病冠心病n体位体位2022/10/2615呼吸改变呼吸改变n机械变化机械变化顺应性变化顺应性变化（胸廓顺应性及肺顺应下降（胸廓顺应性及肺顺应下降）n肺改变肺改变2022/10/2616PickweakianPickweakian综合症综合症n主要表现：

主要表现：

紫绀、嗜睡、低换气、红细紫绀、嗜睡、低换气、红细胞增多、右心肥大。

胞增多、右心肥大。

n形成原因：

形成原因：

1，脂肪压迫，脂肪压迫-胸椎后突、腰椎后突胸椎后突、腰椎后突-肋骨运肋骨运动受限动受限-胸部相对固定胸部相对固定-胸廓顺应性下降。

胸廓顺应性下降。

2，脂肪堆积，脂肪堆积-膈肌上抬上下移动范围减少。

膈肌上抬上下移动范围减少。

2022/10/2617PickweakianPickweakian综合症综合症n结果：

肺活量下降，深吸气量下降，呼结果：

肺活量下降，深吸气量下降，呼气出量下降，气出量下降，FRC下降下降VA/Q比例失调比例失调导致导致PaO2下降，下降，SaO2下降，（肺低换气下降，（肺低换气后的过度灌注）后的过度灌注）n主要加重因素：

体位主要加重因素：

体位手术手术2022/10/2618肺改变肺改变n肺内分流增加肺内分流增加nFRC下降下降nERVC（呼气储量）下降呼气储量）下降n闭合气量下降闭合气量下降nVA/Q比例失调比例失调n低低O2血症血症2022/10/2619其它系统其它系统n脂肪肝、蛋白尿脂肪肝、蛋白尿n胆石症发病率升高与胆固醇代谢异常有关胆石症发病率升高与胆固醇代谢异常有关n对胰岛素作用有对抗性，对胰岛素作用有对抗性，型糖尿病发病率高型糖尿病发病率高n对药物代谢的影响对药物代谢的影响2022/10/2620四、术前准备四、术前准备PreoperativepreparationPreoperativepreparation访视访视InterviewInterviewn术前评估和治疗：

特别看是否存在心肌缺术前评估和治疗：

特别看是否存在心肌缺血，阻塞型肺疾患，高血压，糖尿病血，阻塞型肺疾患，高血压，糖尿病。

n考虑可能出现的并发症考虑可能出现的并发症n评估插管条件评估插管条件n椎管内麻醉的病人考虑到穿刺困难椎管内麻醉的病人考虑到穿刺困难n强调早期下床活动的重要性强调早期下床活动的重要性2022/10/2622术前检查术前检查n血常规、血常规、Glu、肝肾功、电解质、碱性磷酸肝肾功、电解质、碱性磷酸酶，凝血参数、酶，凝血参数、ECG，胸片胸片n动脉血气分析也很有意义动脉血气分析也很有意义n肺功能检查包括坐位及仰卧位肺功能检查包括坐位及仰卧位n多形核细胞出现提示低多形核细胞出现提示低O2血症血症2022/10/2623术前用药术前用药n术前用药：

短效苯二氮卓类药物比阿片类术前用药：

短效苯二氮卓类药物比阿片类更好，抗胆碱能药物必不可少，如果清醒更好，抗胆碱能药物必不可少，如果清醒插管抗胆碱能药物更要加量。

插管抗胆碱能药物更要加量。

n给药途径：

应以静脉、口服为主，皮下、给药途径：

应以静脉、口服为主，皮下、肌注不可靠肌注不可靠nH2受体阻滞剂应用受体阻滞剂应用cimitidine（西米替丁）西米替丁）2022/10/2624体位体位n对于仰卧位的耐受力低对于仰卧位的耐受力低n仰卧位时相对于肥胖病人氧耗量显著增加仰卧位时相对于肥胖病人氧耗量显著增加n避免压迫下腔静脉，可通过手术台轻度向避免压迫下腔静脉，可通过手术台轻度向左倾斜或病人下面放一楔状物左倾斜或病人下面放一楔状物2022/10/2625五、麻醉处理五、麻醉处理AnestheticmanagementLocalAnesthesiaLocalAnesthesian还是推荐使用局部麻醉还是推荐使用局部麻醉n硬膜外麻醉在一些腹部手术与全麻联合可硬膜外麻醉在一些腹部手术与全麻联合可用于术后镇痛，但易脱管用于术后镇痛，但易脱管n硬膜外容积以及蛛网膜下腔的容积减少，硬膜外容积以及蛛网膜下腔的容积减少，推荐使用常规用量的推荐使用常规用量的75%-80%n腰麻在肥胖病人平面高度难以预见腰麻在肥胖病人平面高度难以预见2022/10/2627GeneralAnesthesiaGeneralAnesthesian诱导和插管诱导和插管1、快速去氮给氧插管、快速去氮给氧插管2、环状软骨加压法可用来避免误吸、环状软骨加压法可用来避免误吸3、气管插管困难的肥胖病人应尽可能经纤支镜或清、气管插管困难的肥胖病人应尽可能经纤支镜或清醒盲插醒盲插4、用、用Etco2来证明气管插管成功来证明气管插管成功5、肥胖人群的气管插管失败率大致是、肥胖人群的气管插管失败率大致是1/280，而正，而正常手术人群失败率为常手术人群失败率为1/2230例。

例。

肥胖人群的插管困难的发生率高达肥胖人群的插管困难的发生率高达15.5%。

2022/10/2628GeneralAnesthesiaGeneralAnesthesian吸入麻醉药吸入麻醉药1、主要危险在于吸入麻醉药物时产生较高、主要危险在于吸入麻醉药物时产生较高水平的血清氟离子和其它无机离子水平的血清氟离子和其它无机离子2、氟烷最好不用、氟烷最好不用3、异氟醚是可选择的吸入全麻药、异氟醚是可选择的吸入全麻药4、七氟醚麻醉时，肥胖病人的血清氟离子、七氟醚麻醉时，肥胖病人的血清氟离子浓度快速增加浓度快速增加5、笑气、笑气2022/10/2629GeneralAnesthesiaGeneralAnesthesian肌松药肌松药1、琥珀胆碱、琥珀胆碱:

应根据体重应根据体重计算计算1.21.5mg/Kg2、卡肌宁、卡肌宁:

按总体重给药按总体重给药3、维库溴铵、维库溴铵:

按非脂肪体重给药按非脂肪体重给药4、潘库溴铵、潘库溴铵:

按总体重给药按总体重给药2022/10/2630GeneralAnesthesiaGeneralAnesthesian控制呼吸控制呼吸1）分钟通气量可达）分钟通气量可达7080ml/Kg2）分钟通气量可根据）分钟通气量可根据Etco2来调整来调整3）高通气产生低氧血症）高通气产生低氧血症4）低氧血症可致心肌收缩性下降，延迟术后）低氧血症可致心肌收缩性下降，延迟术后自发呼吸的产生。

自发呼吸的产生。

2022/10/2631术中输液术中输液n肥胖病人体内水分占正常病人的肥胖病人体内水分占正常病人的40%60%n手术技术困难，增加了出血，延长手术时间手术技术困难，增加了出血，延长手术时间2022/10/2632SummarySummary五危险、四困难、四要求五危险、四困难、四要求五五危险危险n仰卧位头低位有危险仰卧位头低位有危险n无气管插管，过多辅助药有危险无气管插管，过多辅助药有危险n术后肺部并发症有危险术后肺部并发症有危险n并发肺高压，快速补液有危险并发肺高压，快速补液有危险n合并高血压冠心病，低血压有危险合并高血压冠心病，低血压有危险2022/10/2634四困难四困难n静脉穿刺有困难静脉穿刺有困难n气管插管有困难气管插管有困难n椎管穿刺有困难椎管穿刺有困难n诊断脱水有困难诊断脱水有困难2022/10/2635四要求四要求n晚晚拔管拔管n轻加压轻加压n防高温防高温n细观察（术后呼吸）细观察（术后呼吸）2022/10/26362022/10/2637