大苗课堂笔记循环系统Word格式.docx

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最严重表现是端坐呼吸；

双肺底湿啰音-肺静脉淤血。

d、交替脉;

右心衰a、右室、右房大，三尖瓣相对性关闭不全，胸骨左缘第4、5肋间出现收缩期杂音。

B、颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性（最特异），下肢水肿c、奇脉；

全心衰：

当左心衰呼吸困难症状减轻提示出现右心衰。

心功能分期：

A期：

二无，无症状无结构改变

B期：

有结构改变，无症状

C期：

二有，有症状有结构改变，

D期：

出现顽固性心衰，需特殊治疗。

心功能分级：

Killip分级（急性心梗用）：

Ⅰ级：

无肺部啰音无心衰；

Ⅱ级：

肺部啰音＜1/2肺野；

有左心衰竭

Ⅲ级：

肺部啰音>

1/2（急性肺水肿）；

Ⅳ级：

心源性休克（收缩压小于90mmHg）

1无2啰半；

3肿4休克；

NYHA分级（非急性心梗）：

患者有心脏病，但体力活动不受限制。

患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。

患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。

患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状

一无二轻三明显；

四级不动也困难

5.诊断：

金标准：

UCG超声心动图

1）心脏收缩功能用EF表示，正常值：

＞50%2）心脏舒张功能用E/A表示，心衰时，E峰降低A峰

升高，E/A＜1.2；

3）X线：

心腔扩大，肺淤血，Kerley-B线

6.治疗1）限水：

严重心衰24h＜1000-1500ml

2）抗感染

3）药物治疗：

A.利尿剂：

首选，机制是排Na排水，急性心衰首选速尿，慢性，先消肿，然后以最小剂量长期维持使用，但不能单独使用，常用双氢克尿噻+螺内酯，休克时不能用；

血管扩张剂：

禁忌症：

二狭，主狭禁用。

B.硝普钠：

扩张小A小V，降低前后负荷，用于高血压急症，初始剂量0.3ug/kg.min最大剂量10ug；

硝酸脂类：

扩张V，降低前负荷，扩张冠脉-治疗冠心病，扩张肺动脉-治疗肺动脉高压，起始剂量10ug/min;

C.ACEI类：

（ARB）心衰最基本病理改变：

心室重构=心腔扩大+心肌肥厚。

ACEI可逆转心肌肥厚，改善预后，降低死亡率。

血钾＞5.5mmol/L，血肌酐＞225mmol/L，双肾动脉狭窄，妊娠禁用，干咳换ARB。

2-3周起效，故急性心衰不用；

D.β-阻滞剂：

（比卡美）比索洛尔，卡维地落，美托洛尔只有这三种可以治疗慢性心衰，因2月起效，故急性心衰不用。

心动过缓，哮喘，二度以上房室传导阻滞禁用。

适应症：

心衰伴陈旧性心梗；

F.洋地黄：

增加心肌收缩力，减慢心率，降低心肌耗氧量。

绝对适应症：

心衰+心腔扩大，心衰+房颤。

（急死的肥鱼价格低）急性心梗24h内禁用，肥厚性梗阻性心肌病，预激综合征，低钾。

洋地黄中毒：

最早表现：

厌食等胃肠道症状，最常见的是心律失常-室早二联律，最具特征性表现：

快速心律失常伴房室传导阻滞。

鱼钩样改变：

S-TT下移呈鱼钩样，只能说明用过洋地黄，不代表中毒。

治疗：

立即停药，血钾低-补钾。

不低给苯妥英钠（首选）或者利多卡因。

严禁电复律-导致室颤。

急性左心衰：

病因：

广泛前壁心梗。

临表：

突发严重呼吸困难，端坐呼吸，咳粉红泡沫痰，两肺布满湿罗音。

先看血压，血压高硝普钠，血压低，首选西地兰，不高不低＞90/60呋塞米。

心律失常（重点：

房颤、室上速、室速、房室传导阻滞）

1、心律失常总的治疗原则：

没有症状不治疗，血压正常用药，血压低用电击，看到偶发必观察

2、抗心失药物分类：

1类：

（阻断钠通道）1A奎尼丁

1B利多卡因

1C普罗帕酮。

2类（β受体阻滞剂）洛尔。

3类（阻断钾通道）胺碘酮。

4类（钙通道阻滞剂）维拉帕米、地尔硫卓。

3.诊断：

ECG

病窦综合征

1、心率＜50次/分；

心脏起搏器：

发病1周内用临时心脏起搏器，＞1周永久心脏起搏

2、房早：

P波提前出现；

β受体阻滞剂

3、房颤病因：

风心病二狭

A、分类：

急性房颤：

24h内，转复窦律，控制室率；

阵发性房颤：

＜7天，能自行终止，预防发作，控制室率；

持续性房颤：

＞7天；

长期持续性：

＞1年，有转复窦律的愿望，转复窦律+抗凝；

永久性：

＞1年，多伴有心衰，不能自行终止，控制室率+抗凝

4、临表：

心率＞150次/分；

最常见的并发症：

体循环栓塞-栓子来自左心房、左心耳.

5、心脏听诊：

心律绝对不规则，第一心音强弱不等，脉搏短绌

6、心电图：

P波消失，代之以大小不等的f波，频率350-600次/分，QRS正常

7、治疗：

目标：

安静时60-80次/分，轻微活动：

100次/分,转复窦律：

胺碘酮（首选）、普罗帕酮（陈旧性心梗禁用）控制室率：

1）β-受体阻滞剂（首选）2）钙通道阻滞剂：

非二氢吡啶类：

维拉帕米、地尔硫卓3）洋地黄：

心衰+房颤首选西地兰

慢性房颤一天过，前三后四要抗凝，抗凝只用华法林，华法林123，这样学习很简单（监测INR，凝血酶原国际化比值正常1，抗凝时控制在2-3）

室上速

1.预激-折返机制

2.临表：

阵发心悸，突发突止；

听诊：

第一心音强弱恒定，心室律绝对规则

3.心电图：

心率150-250，一般180左右，QRS正常，逆行P波，由房早诱发。

4.治疗：

1）刺激迷走神经，按摩颈动脉窦；

Valsal动作

2）药物：

首选腺苷，无效用维拉帕米、地尔硫卓（心衰禁用）3）血压低用电击，有心跳，用同步；

无心跳，非同步。

4）预激引起的室上速，不能刺激迷走神经，首选射频消融、

腺苷或二酮室上速预防复发，最佳方法：

射频消融室性心失：

首选利多卡因，无效选胺碘酮。

室速

1.病因：

冠心病-心梗

2.心电图：

3个或以上室早连续出现；

QRS宽大畸形；

ST-T与QRS方向相反；

房室分离，P与QRS无固定关系；

心室夺获；

室性融合波。

3.治疗：

首选利多卡因，无效胺碘酮，有血压低用电击。

房室传导阻滞

一度：

每个心房冲到都能传导到心室但P-R间期＞0.20秒。

（正常：

0.12-0.20s）

二度I型：

（文氏现象）PR间期进行性（逐渐）延长，直到一个P波不能下传到心室，QRS脱落。

二度II型：

PR间期固定，突然发生QRS波的脱落，两个或以上P波后无QRS波，成比例下传

三度：

1、完全房室传导阻滞，P波完全不能下传，P与QRS无固定关系2、心房率>

心室率

3、大炮音（特异表现）

4、治疗首选人工心脏起搏器。

一度、二度：

心室率在50次以上，无明显症状，不用治疗；

心率缓慢用阿托品（用于阻滞部位在房室结以上）、异丙肾上腺素（任何部位）；

高钾伴酸中毒静滴碳酸氢钠；

二度II型和三度心率慢伴明显症状和血流动力学改变的，人工心脏起搏器。

心脏骤停和心脏性猝死

1.心脏骤停最常见病因：

快速型心失-室颤、室速

2.心脏猝死：

急性症状发作一小时内死亡；

最常见病因是冠心病；

肺心病引起心脏猝死原因-心肌缺氧。

3.临表：

1）前驱期：

胸痛，心悸，乏力

2）终末事件期：

严重胸痛，急性呼吸困难

3）心脏骤停期：

大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失；

银标准：

心音消失；

铜标准：

意识突然丧失。

4）生物学死亡期：

心脏骤停4-6分钟可发生不可逆脑死亡，10秒钟发生意识丧失

心肺复苏1）初级复苏：

（CAB）C-胸外心脏按压：

部位：

胸骨下端，两乳头之间，至少下压5厘米，频率不少于100次/分，与呼吸之比为30:

2；

A-开放气道，最好方式是气管插管；

B-人工呼吸2）后期复苏：

（DEF）D-药物，首选肾上腺素静脉注射1mg。

E-监测生命体征；

F-电除颤：

双向波直流电除颤：

150-200焦；

单项波直流电除颤：

（常用、默认单项）360J3）复苏后治疗：

循环功能稳定是一切治疗措施奏效的先决条件；

脑复苏是心肺复苏最后是否成功的关键；

心肺复苏后，病人如果出现抽搐即有脑水肿，给与20%甘露醇、

冰帽降温33-34度为宜，体温正常后冰帽逐渐撤离。

高血压

1、正常人理想血压：

120/80mmHg

2、高血压：

≥140/90mmHg

3、高血压分级：

1级：

（轻度）140-159/90-99mmHg；

2级（中度）160-179/100-109mmHg；

3级（重度）≥180/110;

mmHg只有收缩压增高，舒张压正常称单纯收缩期高血压。

1）高血压危象：

（舒张压＞130mmhg，头痛，视物模糊，肾功能损害，血压在短期内急剧增高）急进型高血压：

视网膜病变+视物模糊，三级眼底；

恶性高血压：

视乳头水肿+四级眼底。

2）高血压脑病：

血压缓慢升高，头痛、恶心、呕吐

5、高血压危险因素：

1）年龄：

男＞55岁，女＞65岁\

2）吸烟

3）血胆固醇＞5.7

4）一级亲属高血压发病年龄＜50岁

6、并发症：

1）蛋白尿30mg/h；

2）足背动脉搏动消失3）血肌酐升高，男＞130，女＞120

7、危险分层：

看到一就是低，看到二就是中，看到三就是高，三级高血压只要有危险因素就是极高危，只要有并发症就是极高危。

8、鉴别诊断：

1）肾实质性高血压：

先有肾病，再有高血压

2）高血压肾损害：

先有高血压，再有肾损害

3）肾血管性高血压：

上腹部听到血管杂音4）原醛：

高血压，低血钾

5）嗜铬细胞瘤：

阵发性高血压

6）主动脉缩窄：

上下肢血压不等7）主动脉夹层：

两上肢血压不等。

9、治疗：

1）改善生活行为，减少钠盐摄入，每天不超过6克

2）BMI控制在25以下

3药物降压：

1）对象：

血压≥160/100mmhg2）目标：

一般患者或有心衰＜140/90；

伴糖尿病、肾病＜130/80；

老人收缩期高血压：

收缩压140-150，舒张压＜90，但不低于65-70。

（记忆：

1415小90，6570老年人，1380糖肾病）

1）利尿剂：

水肿合并高血压首选；

老人合并高血压；

副作用：

噻嗪类：

低钾，尿酸升高。

痛风，高脂血症、妊娠。

2）β-受体阻滞剂：

减慢心率，高血压合并心率快，高血压伴陈旧性梗，心梗二级预防首选。

心动过缓，房室传导阻滞、哮喘、

急性左心衰禁用。

3）钙通道阻滞剂：

二氢吡啶类：

硝苯地平；

维拉帕米、地尔硫卓。

冠心病、糖尿病、外周血管病、喝酒、老人。

高血压伴心率慢＜60次，高血压合并变异心绞痛，