腰椎间盘突出症的综合康复治疗文档格式.docx

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在成年人中，80％的人都曾经历过明显的不同程度、不同表现的腰腿痛，但腰椎间盘突出症的发病率仅为1％。

CT或MRI检查发现正常人群中约1／3有椎间盘突出，但无任何临床表现,而明确有腰椎间盘突出的人群中的1/3腰痛的原因并非是椎间盘突出。

把腰腿痛等同于腰椎间盘突出，把腰椎间盘突出等同于手术是一个非常可怕的错误概念。

在国内,脊柱外科的业内专家们也普遍认为该病被诊断扩大化、手术治疗扩大化,这也是许多病人治疗效果不好的主要原因，即便是符合手术指征的腰椎间盘突出的手术都存在一定的失败率。

通过研究提高对疾病的认识，把治疗的失败率减少到最低是我们临床医生不懈努力的目标,因此对于腰腿痛的诊断不可以仅仅局限于椎间盘突出，应根据临床实际情况扩大腰腿痛诊断的内涵和层次，使腰腿痛的诊断更加细化和精确.

腰椎间盘突出症的主要治疗目的是消除疼痛，但治疗的最终目标是功能恢复，而手术的临床治疗往往只能为功能恢复创造必要条件，最终还需通过康复治疗，特别是功能锻炼才能实现功能的最大恢复，防止腰痛复发,也就是使临床治疗收到最佳疗效。

人体的脊柱是一个复杂稳定的整体，局部的病变往往影响这个“整体”，对于腰椎间盘突出症的治疗必须兼顾整体的稳定性，做到有效、长期的恢复,因此单单依靠一个方面的治疗工作是远远达不到该目的的，必须采取综合康复治疗的手段。

一、腰椎间盘突出症的解剖生理基础（脊柱是一个稳定的“轴”）

从达尔文进化论医学的角度来看，直立行走在人类整个进化史上仅占很短的时间，而颈腰腿痛可能是人类社会特有的现象。

爬行类的脊柱动物在漫长的进化过程中通过自然选择已经形成了上述的脊柱生物力学结构.直立行走在帮助人类手脚分工的同时，也对脊柱的进化产生了极大的影响。

直立行走加重了脊柱的负担，需要脊柱及周围的软组织应具有更大的灵活性和稳固性.人体脊柱是一个“稳定”的轴,脊柱稳定系统由3个子系统组成：

1、包括椎体、椎间小关节、椎间盘和韧带的被动系统;

2、由肌肉和肌腱组成的主动系统；

3、位于肌肉、肌腱和韧带中的各种张力传感器。

这3个子系统的功能相辅相成，为脊柱完成复杂、准确的运动提供保障，维持了脊柱的稳定。

而发生于脊柱的许多疾病，常以疼痛、功能障碍、外形异常为主要表现，尤其是以疼痛为主诉而求医者更为多见。

因此，把疼痛、功能障碍、外形异常与脊柱的稳定性联系起来考虑，已成为临床医生习惯的思考方法。

为了适应生活、劳动等的需要，脊柱常要完成许多刚、柔或单向、多向的动作。

在完成这些动作时，脊柱处于“稳定"

和“不稳定”的矛盾状态中。

脊柱的稳定状态依靠其复杂结构的正常功能的发挥,而脊柱的不稳定状态常是由于其复杂结构未能发挥其正常功能或复杂结构本身处在非正常状态所致.

二、脊柱的动力学

脊柱的运动是指脊柱的运动幅度和运动功能。

脊桂的运动是神经和肌肉协同作用的结果。

脊柱的运动产生于相邻两椎骨之间，两椎骨间之运动范围很小，但合起来，作为整个脊柱运动范围则很大。

脊柱可沿冠状轴作屈伸运动，沿矢状轴作侧屈运动,沿纵轴作回旋运动也可作以上述三种运动混合的环转运动。

脊柱的不同部位（颈段、胸段、腰段）有着不同的活动幅度,它还因椎间关节的关节突而有不同的活动定向。

两个脊椎之间的活动是很小的，几乎没有独立行动而常常要由几个节段联合起来行动才能达到功能要求.躯干的胸廓结构和骨盆，对脊椎活动功能的发挥方面没有什么作用,反而限制了胸椎和腰椎的活动.只是在当骨盆倾斜到一定角度后,才增加脊柱的屈曲和伸展运动在颈段、胸段和腰段各有特点.据Johnston的“C形脊柱"

理论，颈椎、胸椎和腰椎共同完成以头颅和胸廓球形体为中心的耦合运动，其中从整个脊柱测试，颈1以下颈椎椎间关节的关节面与水平面成45°

，与额平面平行这决定了颈椎有较大范围的屈曲和伸展、侧弯和旋转活动；

在胸椎，其椎间关节关节面与水平面成60°

，与额平面成20°

，因此，运动受到限制,只允许侧弯、旋转和少量屈伸；

在腰椎,其椎间关节的关节面与水平面成90°

，与额平面成45°

，因此，只允许屈伸和侧弯，而极少旋转。

屈曲活动的最初50°

－60°

是由腰椎来完成的，并且以下运动节段为主，通过骨盆的前倾还可使向前屈度更为增大。

脊椎各节段的活动幅度很不一致，上胸段运动节段的屈曲为40°

，中段为6°

，下段为12°

，而腰段运动节段的屈曲活动，自上而下逐步增加度数，直到腰骶段的最大活动量为28°

，侧弯在下胸段可有9°

，而上胸段只有6°

原段为6°

腰椎段为3°

；

旋转在上胸段为9°

，越向下越小,至腰段只有3°

，到腰骶段增至5°

。

综上所述，脊柱的运动是由颈椎、胸椎和腰椎共同位移完成的，尤其旋转运动必须三者配合，而在日常生活中如果某一节段病变,活动受限,必然影响其他节段，因此临床上经常容易看到患者三个节段同时存在大小不等的病变。

另外，要考虑在脊柱运动中骨盆的平衡作用，当骶髂关节病变骨盆失衡时同样影响上面三个节段。

三、诱发疼痛的原因

1、损伤性下腰痛：

腰椎的负担重，活动范围大，腰部在负重情况下,腰依靠周围肌肉等软组织来维持平衡和活动的协调，如一旦超过其承受能力，或未能适应外力传导,则可引起急性损伤和慢性劳损，从而引起无菌性炎症诱发下腰部疼痛.因各种损伤引起的下腰痛在临床上十分多见,如各种外伤所致脊椎骨折、椎骨附件骨折、外伤性椎间盘突出、急性腰肌扭伤、慢性腰肌劳损、第三腰椎横突综合症。

2、退行性改变：

人体生长发育到一定年龄后即开始退变，成年后脊柱逐渐发生退变，椎体上、下缘骨质增生,椎体后缘、关节突增大向中线靠近，黄韧带和后纵韧带增厚、钙化，纤维环开始退化变性，轻微外力或过度劳累即可诱使纤维环破裂，髓核脱出导致椎问盘脱出，从而造成对神经根和硬膜囊的压迫。

临床上较为常见的由于退变引起下腰痛的疾病有椎间盘突出和腰椎管狭窄等.

3、炎症与肿瘤性疾病：

结核菌、化脓菌破坏脊柱椎体和椎问盘时可形成结核性脊柱炎、化脓性脊椎炎或椎间盘炎等而引起下腰痛，临床上较为少见且较为复杂，多由于全身症状而掩盖真实病情.肺癌、胃癌、乳腺癌、前列腺癌等恶性肿瘤可发生脊柱转移，多发性骨髓瘤病型之一常呈播种状向腰椎转移.腰髓、腰椎神经瘤、血管瘤、骨巨细胞瘤等肿瘤也常表现为剧烈腰痛。

炎症在LDH的神经损害中起了极其重要的作用,特别是在神经行为的改变中，作用更加重要。

但其作用机理非常复杂，免疫性炎症、神经源性炎症和非特异性炎症三者之间可能形成一个复杂的网络,相互影响,共同参与炎症的形成。

这可能是部分LDH患者手术效果不佳的原因之一.特别是在慢性期，LDH炎症的发展可能与传统的炎症有不同的特点。

4、其他疾患：

引起腰痛的疾病除上述几种之外，还有腰骶部的先天性畸形如隐形脊柱裂、椎弓峡部不连、脊柱侧凸等。

早期多无症状，中老年后可引起下腰痛.另外除腰部构造本身的疾病外,还有肝脏、胆囊、胰腺等腹腔内疾病引起的疼痛和牵涉痛；

还有子宫、卵巢、膀胱等后腹膜的内脏器官引致的牵涉性疼痛。

还有一些疾病如骨质疏松症、强直性脊柱炎等也可引起下腰痛。

有研究认为躯干肌屈伸肌力比例失调和生理曲度的改变是脊椎失去稳定性的早期征象和客观依据,躯干肌后伸肌力的显著降低和腰椎曲度的改变可能存在着互为因果的密切关系，可能是导致慢性下腰痛的发生和迁延难愈的病理基础。

随着医学模式的转变及康复医学的发展,心理因素在下腰痛中的作用越来越受到人们的重视。

研究表明，心理因素与LBP的发生、发展及预后有较高的相关性，如伴癔病或抑郁症的精神性疼痛等。

5、一些学者认为,腰背肌的退行性变是腰背痛反复发作的原因。

因此，就腰背肌的退行性变与肌肉疲劳的关系进行研究可能具有重要意义。

Taimela等在研究中发现,腰背肌疲劳可明显损害对腰椎位置的本体感觉，而这一损害在慢性腰背痛患者中又表现得更为明显；

慢性腰背痛患者即使在无疲劳状态下其位置感也很差，再加上其腰背肌易发生疲劳，很容易发生腰背肌的损伤,引起腰背痛的反复发作。

不同的病因可产生不同的症状,上述各种病因，作为一种伤害性刺激，通过伤害性感受系统作用而产生疼痛感觉。

值得注意的是，伤害性感受系统兴奋性的改变与痛觉过敏、触痛、自发性疼痛的个体认知经历有关,尤其是有些慢性疼痛虽然不存在进行性的组织损伤,但伤害性感受系统仍然维持敏化状态，这与其自身的功能紊乱和中枢神经系统的兴奋性有关。

四、腰椎间盘突出症的综合康复治疗

无论保守疗法还是手术疗法,近年来的趋势均注重向整体康复、重返社会、改善生存质量三个方面转变,但是对于腰椎间盘突出症的治疗应遵循个体化、循序渐进、系统性和经常性原则，做到因人制宜、因病而异，在健康宣教基础上，配合康复治疗，长期坚持功能锻炼,督促患者采取健康的生活行为方式，并使其始终保持良好的身心状态.

（一）、健康宣教

随着社会的进步和物质生活水平的提高，人们对健康的欲望表现得越来越强烈，对个人身心健康更加重视，对健康的需求也不断增强,因此健康宣教已经变成日常临床工作的一个重要方面.在腰椎间盘突出症的综合康复治疗中，健康宣教贯穿始终，前期促使患者积极配合治疗，后期保证患者稳固疗效。

1、健康知识讲座

健康知识讲座以预防为主要目的，同时帮助腰椎间盘突出症患者建立成熟的健康意识，指导人们正确的职业姿势,纠正不良生活体位，挖掘早期患者。

目前我科每2周院内举办一次脊柱保健知识讲座，面向周围社区群众和就诊病人。

另外，定期至周围社区和单位举办讲座.

2、健康教育

从初诊开始要求医生详细检查,并告知患者腰椎间盘突出症的发病规律、典型症状、治疗目标;

治疗过程中配合检查为每位患者首先进行康复评定，建立阶段性治疗目标,督促患者积极治疗;

治疗后期仍定期康复评定，教育患者以功能恢复锻炼为主，稳固疗效，防止复发.

（二）、临床治疗

1、急性期（第1－3天）

腰椎间盘突出症患者急性期1周内治疗遵照RICE原则:

（1）R（Rest安静）：

疼痛时，安静是第一选择，停止运动,平卧休息，非常重要.

（2）I（Icing冷却）:

主要有腰部冰袋和仪器冷却2种,应用专用仪器喷出气体，使腰部的表面温度降低到20～C左右，约1h后恢复到正常体温,可根据情况反复数次.（3）C（Compression压迫）：

为了减轻疼痛，应用腰围局部固定制动，急性期应保持适当舒适体位休息.（4）E（EDB硬膜外封闭）：

急性椎间盘突出疼痛难以忍受时，可应用硬膜外封闭缓解疼痛.

RICE原则外可配合口服非甾体类抗炎药物（NSAIDs）及静滴脱水剂甘露醇抗炎消肿止痛，同时配合局部＋远端针刺、电中频、蜡疗等。

2、缓解期（第4－14天）

腰椎间盘突出症患者缓解期治疗以恢复脊柱稳定性和功能为目的，从前面脊柱整体观念和生物力学论治，在解决局部疼痛基础上，