四联式卡样2死亡医学证明书和两张副卡 4100字Word下载.docx

四联式卡样2死亡医学证明书和两张副卡 4100字Word下载.docx

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如：

工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；

还可详细填写工种，如：

车工、钳工、电工、纺织工等。

3.常住户口地址：

应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。

4.实足年龄：

按照周岁填写。

如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。

5.死亡地点：

医疗机构病房含村卫生室。

在相应的项目前打√。

6.致死的主要疾病诊断可分两部分报告：

在第Ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；

（b）中填写引起（a）的疾病或情况；

如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；

（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。

在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。

7.根本死亡原因ICD编码：

按国际疾病分类第十版（ICD-10）标准对死者根本死亡原因进行编码，由报告单位填写。

8.疾病的最高诊断单位：

一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第Ⅰ部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。

省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。

和派出所盖章无效。

2

孕产妇死亡登记副卡

（与居民死亡医学证明书同时填写）

姓名死亡医学证明书编号户籍住址省市区（县）街道（乡镇）

填卡单位填卡人日期

《孕产妇死亡登记副卡》填写说明

发生在辖区的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告主卡和一张孕产妇死亡登记副卡。

计划内外：

指本次怀孕是否持有准生证，有准生证者为计划内，无准生证者为计划外。

年龄：

填写实足周岁年龄。

文化程度：

以已毕业的文化程度为标准。

如曾上过高中，但未毕业，则以初中文化程度计算。

半文盲以

文盲计。

家庭年人均收入：

此项为估算，指一年12个月的人均总收入。

居住地区：

“山区”项中含半山区，坝区归在其它项目中。

孕产次：

凡妊娠一次，不管其妊娠部位和结局怎样，都算一孕次。

产次包括孕满28周及以上的分娩。

双胎及多胎分娩，只算一孕次、一产次。

人工流产、引产次：

包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。

末次月经：

按公历日期填写。

如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0；

若末次月经不详者则

年月日全填9，即9999年99月99日。

分娩时间：

按公历日期填写，时间按00~23点的格式填写，时间取整数，够半个小时往上进，如分娩时

间为20xx年12月18日13:

31，则填写2006121814；

不详者全填9；

如未分娩或28周以前流产者，此项全填0。

死亡时间：

填写格式同分娩时间。

分娩地点：

指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。

未娩或28周之前流产者填0，不详者填9。

1）.省（地、市）级医院：

指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。

2）.区县级医院：

指区县级医院及与此相当的军队、厂矿医院。

3）.街道（乡镇）卫生院：

包括街道（乡镇）卫生院及平级厂矿医院。

4）.村接生室：

为村医或接生员接生的场所。

死亡地点:

同分娩地点。

分娩方式：

臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。

新法接生：

指四消毒，即产包、接生者的手、产妇外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的

初级卫生人员或培训过的接生员接生。

接生者：

医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士；

乡村医生指村医或个体开业医生；

接生员指受过培训的接生人员；

其他人员指未受过培训的接生人员及其家属、周围邻里等。

产前检查：

如有，应填写初检孕周和孕期产检次数。

致死的主要疾病诊断：

填写按照国际疾病分类（ICD-10）的原则寻找根本死因，如死亡直接原因由根本死因

所致，则填写该病因的疾病全称，如根本死因又导致了其它疾病或并发症，则按并发症的顺序，将各疾病的全称填写清楚。

某孕产妇因妊娠期高血压并发胎盘早剥大出血死亡，则按胎盘早剥→妊娠期高血压疾病的顺序填写。

死因分类：

根据所附的孕产妇常见疾病死因分类及编号对根本死因进行分类。

各级医疗机构评审结果及影响死亡的主要因素：

该项可暂不填写。

但在该地区的《孕产妇死亡报告卡》

评审结束后，可将评审结果回填入副卡中。

注：

孕产妇死亡死因分类编号01、流产02、异位妊娠03、妊娠剧吐04、死胎

05、妊娠高血压疾病06、前置胎盘07、胎盘早剥08、产后宫缩乏力09、胎盘滞留10、软产道裂伤11、子宫破裂12、子宫内翻13、羊水栓塞14、产褥感染15、产褥中暑

16、产褥期抑郁症17、晚期产后出血18、其它产科原因19、风湿性心脏病20、先天性心脏病21、其它心脏病22、慢性高血压

23、静脉血栓形成及肺栓塞症24、核肺结25、肺炎

26、支气管哮喘

27、急、慢性病毒性肝炎28、特发性脂肪肝29、肝硬变

30、各类胆道系统疾病

31、各类胰腺炎32、蛛网膜下腔出血33、癫痫

34、缺铁性贫血35、再生障碍性贫血36、其它血液病37、妊娠合并糖尿病

38、妊娠合并内分泌系统疾病39、妊娠合并急、慢性肾炎40、肾病综合症41、系统性红斑狼疮

42、获得性免疫缺陷性综合症43、妊娠合并各系统恶怀肿瘤44、其它疾病

5岁以下儿童死亡登记副卡

死亡医学证明书编号

户籍住址省市区（县）街道（乡镇）

现住址省市区（县）街道（乡镇）

治疗性引产死亡：

1.是2.否?

《5岁以下儿童死亡登记副卡》填写说明

凡妊娠满28周，出生后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌收缩4项指标之一，而后死亡的5岁以下儿童（死亡时不满5周岁）的每一例死亡均需填报此卡。

指治疗性引产原因出生时，具有4项生命指标之一，而后又死亡的婴儿。

不包括由于计

划生育原因而做的引产。

如果属于缺陷后治疗性引产，死因分类编码可填17，死因诊断写缺陷名称；

其他社会因素进行治疗性引产因为不合法，所以较少，如果有的话，死因分类编码可填29，在死因诊断中可详述原因。

出生信息登记卡号：

来自婴儿出生信息登记卡。

出生医学证明编号：

如果给儿童已颁发出生医学证明，则应填写出生医学证明书编号。

儿童免疫接种卡号：

来自儿童免疫接种卡，如有该卡应当填写。

儿童姓名：

填写死亡儿童姓名。

如尚未取名，则父亲和母亲姓名必须填写。

性别：

如属于两性畸形则填写性别不明。

出生日期：

按公历日期填写，如月、日只有一位数字时，前一方格必须填0。

出生体重、孕周、出生地点：

年龄小于1岁以下的死亡儿童必须填写，孕周按整数填写，如35周+6天，

填写35周即可。

死亡日期：

填写格式同出生日期。

死亡年龄：

填写实足年龄，出生不满24小时填写“0”天；

1天~不满28天填具体天数；

满28天~1月29

天填写1月；

1月30天~不足1岁填月数；

1岁及其以上填岁数。

死亡诊断：

填写按照国际疾病分类（ICD-10）的原则寻找根本死因，如死亡直接原因由根本死因所致，则填

写该病因的疾病全称，如根本死因又导致了其它疾病或并发症，则按并发症的顺序，将各疾病的全称填写清楚。

根据所附的儿童常见疾病死因分类及编号对根本死因进行分类。

死前治疗：

指导致本次死亡疾病的治疗情况。

住院指正式办理住院手续，住院治疗后死亡者（包括死在医

院或出院回家死亡）；

门诊包括急诊、观察室治疗未正式住院者；

未治疗指根本未治或未接受医生治疗、家长自治。

如果同时有两种治疗情况，即“门诊”和“住院”，则填写最高治疗级别“住院”。

凡经村医生诊治，按“门诊”治疗填写。

“未治疗”指根本未治或家长自治。

诊断级别：

填写疾病的最高诊断级别，如患儿曾在村卫生所、乡卫生院、县医院诊治，应填写县医院。

未治疗或未就医的主要原因：

仅选其中一项。

死因诊断依据：

病理尸检指在医院死亡做过尸检证实诊断的；

临床诊断指医疗单位根据患儿的临床表现

做出的诊断；

死后推断指死前未经医疗单位治疗，死因是死后分析判断出来的。

儿童死亡死因分类编号01痢疾02败血症03麻疹04结核

05其它传染病和寄生虫病06白血病07其它肿瘤08脑膜炎

09其它神经系统疾病10肺炎

11其它呼吸系统疾病12腹泻

13其它消化系统疾病14先天性心脏病15神经管畸形16先天愚型17其它先天异常18早产和低出生体重19出生窒息20新生儿破伤风21新生儿硬肿症22颅内出血23其它新生儿病24溺水25交通意外26意外窒息27意外中毒28意外跌落29其它意外

30内分泌、营养及代谢疾病31血液及造血器官疾病32循环系统疾病33泌尿系统疾病34其它35诊断不明