欧洲CTO PCI专家共识解读四Word文件下载.docx

欧洲CTO PCI专家共识解读四Word文件下载.docx

《欧洲CTO PCI专家共识解读四Word文件下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《欧洲CTO PCI专家共识解读四Word文件下载.docx（6页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

  CTO发生在支架内占CTO的11－12％，支架内CTO由于再狭窄纤维钙化组织会对微导管、导丝和球囊临近支架时产生更大的阻力。

CrossBoss导管可以比较快速地通过CTO并减少到支架外的机会。

  支架内CTO开通成功率会略低（86－87％），原位CTO在87－90％左右。

但是开通后再次血运重建高3倍。

这与支架内再狭窄比率类似，建议IVUS指导，以明确再狭窄原因、支架选择和优化植入。

  非常复杂的支架内CTO如果支架内通过失败，万不得已最后一招可以外膜下通过把支架挤压掉（非常有经验的术者才能做），有研究认为结果可以接受。

这种技术要当心冠脉穿孔，长期预后还不清楚。

CTO伴左室收缩功能下降

  LVEF下降预示着死亡率、猝死和心衰再住院风险增加。

成功的CTOPCI可以改善这类患者6个月和中期的射血分数和症状，但PCI时要小心急性左心衰发生，以及逆向路径通过唯一供血管时血流动力学不稳定。

必要时IABP、Impella甚至ECMO等术中机械辅助支持。

并发症和安全性问题

  EuroCTO俱乐部至今有超过2万例CTO手术的注册数据，注册中这些术者完成的CTO例数超过300例，并保持每年至少50例，成功率不低于85％。

在过去的几年成功率不断提高，并发症发生率小于2％，接近非CTOPCI。

通过心脏生物标记物检测发现的围术期心肌损伤发生率在5－10％，这多见于逆向路径，随访的预后也更差些。

主动脉冠脉夹层发生率小于1％，逆向路径时供应侧枝的血管受损必须立即处理，因为会加重缺血并导致血流动力学不稳定。

小的穿孔和心包积液发生率在3－5％，如果正确和迅速处理不会发生特别情况。

穿孔处理

  下图为穿孔处理流程图，初始处理包括迅速把球囊送到接近穿孔处，延长时间扩张（8－10atm）封堵，静脉补液和心超检查，如果发生心包填塞立即进行心包穿刺引流。

如果没有成功封堵，大的血管穿孔考虑双指引导管（乒乓技术）植入覆膜支架；

远段血管穿孔，可以用弹簧栓、脂肪组织、微球体、血凝块等进行栓塞（还有缝线），或者覆膜支架植入到穿孔血管发出的分支；

如果穿孔发生在侧枝，间隔支通常可以用微导管前送能够控制出血，一些病例可用弹簧栓或者栓塞的办法。

如果心外膜穿孔，需要行穿孔两侧弹簧栓进行栓塞。

  共识不建议用鱼精蛋白（1mg：

100U）拮抗，除非导管和器械已经从血管内移除（会发生接触性血栓）。

  如果穿孔发生在CABG的患者，常常是致命的。

因为局限的心包积液就可以压迫心脏，而且心包穿刺也是个挑战。

射线和对比剂使用

  共识认为放射线导致的皮肤损伤和对比剂肾病（CIN）都是报道过低的并发症。

CTOPCI平均放射线剂量3－6Gy，造影剂是非CTOPCI的2－4倍（350mlvs150－200ml）。

过多的显影和放射线剂量与病变复杂程度、术者经验、使用放射线习惯和DSA设置（可以用7.5/s的低帧频代替15－30/s）有关。

在预防CIN有建议对eGFR＜60ml/min/1.72m2的患者术前1天和术后12小时用生理盐水进行水化，而CTO患者不管其eGFR水平如何，建议常规行这样的水化处理。

CTOPCI后的双重抗血小板（DAPT）

  现有指南推荐稳定型心绞痛患者PCI后双的DAPT至少6个月（I类），复杂PCI可以延长到30个月（IIb），对于CTOPCI术后DAPT维持多久目前没有定论。

一个6项RCTs的荟萃分析认为CTOPCI术后延长DAPT（＞12个月）并没有改善临床预后，不同于复杂的非CTOPCI（比如总支架长度＞60mm、分叉双支架和植入超过3个支架）。

还有研究发现CTOPCI患者持续DAPT＞12个月与12个月后改为单抗的患者比，MACE事件、脑血管事件及中、重度出血风险也没有区别。

如何学习和训练CTOPCI

  建议多种形式来学习CTOPCI，比如参加高级的CTO课程，通过会议分享经验，利用网络、社交媒体聆听专家授课或观看手术演示等方式。

  前向导丝更替（升级）作为CTOPCI的基本课程，然后再学ADR和逆向路径。

比如逆向路径必须准备好相应器材（微导管、导丝和抓捕器等），熟悉逆向相关技术直至如何导丝体外化，还包括如何处理并发症。

逆向先挑间隔支或移植血管进行，以后或次选心外膜侧枝，以防侧枝血管破裂。

  在管理上，需要导管室备好足够的器材和工具，指定1－2位CTOPCI术者或者定一个“CTO日”。

除了培养术者，还要训练技师和护士。

这包括每隔30分钟测ACT；

提醒放射线和造影剂的剂量已经到达阈值；

处理患者长时间手术后背痛和小便的问题等等。

  团队要能迅速处理并发症并备好相应的材料：

弹簧栓和覆膜支架、心包穿刺包、机械辅助装置（IABP）等。

尽管外科back－up不是强制性的，但“心脏团队”成员中最好有心外科医生。

  尽管没有相应的统计数据，但CTOPCI要达到90％的成功率需要至少有100例/年CTO的经验。

如果年CTO＜30例，共识建议把患者送至更有经验的中心。

逆向技术建议每年＞50例专家来操作，逆向至少完成50例（二助25例、监督下主刀完成25例）才能成为独立的逆向术者。

  至此，2019欧洲CTO俱乐部CTOPCI专家共识个人解读全部完毕，由于水平有限，CTO经验不足，不可避免会存在错误和理解不到位之处，请大家留言纠错。

最后附上葛雷、李成祥、胡涛教授在CTOCC微信群上发的原文点评。

葛雷教授

  1.再次重申CTO的定义不仅仅是指前向血流0级及闭塞时间超过三个月的病变，存在同侧侧枝血管或桥侧枝血管的病变，尽管出现前向血流，仍应视为CTO，而不是功能性闭塞（CTOCC流程图正文给出类似的详细定义）。

  2.再次强调CTOPCI的适应证，不是所有的CTO都值得开通！

术前应进行临床症状和功能学评估。

  3.借鉴APCTOClub的推荐，再次指出当手术时间超过3小时、对比剂超过4倍eGFR、射线量超过5Gy而手术毫无成功希望时，术者应考虑终止CTOPCI。

二次尝试可以在6－8周后进行。

  4.再次强调对侧冠脉造影在CTOPCI中的必要性，措辞极为严厉，罕见的使用了：

不显示远段靶血管就进行CTOPCI是一种不负责任的行为。

  5.推荐CTOPCI使用带有侧孔的指引导管。

  6.术中推荐使用普通肝素，常规检测ACT,每半小时一次，保持ACT大于250－300秒，不建议使用低分子量肝素、GPIIb/IIIa受体拮抗剂和比伐卢定（再次呼吁CTOPCI中谨慎使用比伐卢定，尤其是复杂CTOPCI杜绝使用比伐卢定）。

  7.正向介入治疗是CTOPCI的基石，和美国Hybrid观点不同，如果允许的话，推荐True－to－truelumen方法，但目前尚无证据表明T－to－T优于其他方法（这点和APCTOClub及CTOCC观点一致）

  8.第一次给出了interventionalcollaterals的定义（collateralsdeemedtobenegotiablebytheoperatordependingonhis/herexperience），所谓可利用的侧枝血管随术者的经验不同而不同。

  9.再次指出逆向技术中反向CART技术的重要性，反向CART技术是大多数逆向技术中采用的技术，推荐DirectReverseCART，对复杂的病例，推荐使用IVUS。

  10.欧洲CTO俱乐部结合美国的Hybrid流程图和APCTOClub流程图，提出了改良Hybrid流程图，该流程图更多的吸收了最近两年技术的进展，也保留了亚洲医生的技术特点，例如平行导引钢丝技术，对正向无残端或走向不清的CTO，除了IVUS指引外，还可采用BASE技术、ScratchandGo技术，如果ADR技术失败，当内膜下斑块处理后可推迟植入支架，即所谓的Investment技术。

  11.CTOPCI培训教育推荐教练式教学，肯定了社交媒体和在线交流对经验分享的作用。

  12.细化了CTOPCI对术者和导管室的要求。

李成祥教授

  新发布的路线图和共识，都展示了最新进展，反应了现状、也提出需解决的问题。

对照检讨一下自己的思路和经验，提高认识找到新方法自不在话下。

一句话，美的很！

不过有些疑问和异见，不揣冒昧，特就教于诸位。

1.比伐抗凝于高出血风险者可用，当然要防范导管血栓。

事实上延伸导管/RC长时间的应用，即便强化肝素，导管、支架血栓也不少见。

  2.对侧指引导管使用7F支撑力强而更便于兼容其他器械。

  3.前向“导丝升级”不如“导丝接力、交替应用”确切。

  4.平行导丝技术的指征和应用终止时机要把控。

  5.入口模糊者BASE类技术应用的前提是ADR/逆向。

  6.可用的侧枝是相对概念，不适合的连接、器械、操作，导丝/微导管通过的风险性显著增大。

  7.GC操作中延伸导管应用常态化下，贯通困难在放置前向导丝上大做文章，不如开辟第二条战线更高效。

  8.坚持熟悉的手法会陷入“失败模式“，但策略的“无缝切换”也可能象无头的苍蝇一样乱撞一气。

专注和灵活总是矛盾。

  9.斑块内支架和内膜下支架预后到底有没差别，后者若差，则意味着ADR/RC的徒劳无功或者需要修正。

胡涛教授

  1.双侧GC定时放血回抽结合ACT测定可最大限度防范血栓，比伐主要还是贵另外不如肝素更方便经验性调节。

  2.毫无疑问双侧都尽量用7F，男人何苦为难男人。

  3.同意导丝升降级应改为导丝更替。

  4.平行导丝的关键是找到需要平行的点，找不到就不要继续操作。

  5.BASEknucklecarlino等操作在逆向导丝standby或者有器械ADR准备时叫“”嚯嚯” 

，否则叫“祸祸”。

  6.侧枝可用与否必须要试，毋庸讳言有一定运气成分。

  7.ADR/RC的基础是导丝无限接近真腔/正逆向导丝无限接近。

  8.ADR/RC如果局限或基本局限在闭塞段内，预后差别不大。

如果过长的假腔，预后尚不如内膜下修饰。