公卫执业助理医师实践技能模拟试题Word文档下载推荐.docx

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腹中部的收缩期血管杂音常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄；

收缩期血管杂音在左右上腹常提示肾动脉狭窄；

若该杂音在下腹两侧，应考虑髂动脉狭窄；

左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，在包块部位可听到吹风样杂音或轻微的连续型杂音。

静脉性杂音为连续的嗡鸣声，无收缩期与舒张期性质，常出现在脐周或上腹部。

腹壁静脉曲张严重时，此音提示门静脉高压时的侧支循环形成。

∙

[填空题]2、

预警

预防和控制突发公共卫生事件的关键是及时发现突发事件发生的先兆，迅速采取相应措施．将突发事件控制在萌芽状态。

建立突发公共卫生事件的预警机制就是以监测为基础、以数据库为条件、采取综合评估手段、建立信息交流和发布机制，及时发现事件的严重威胁或苗头，发布预警，快速做出反应，达到预防事件发生或控制事件蔓延的目的。

（一）制定监测信息的早期预警指标各地可根据当地实际，制定适合当地情况的突发公共卫生事件最低级别的预警线指标。

按照分级管理、分级响应的原则，根据突发公共卫生事件的严重性、影响区域范围、可控性，所需动用的资源等因素，设定分级预警指标。

（二）早期预警指标的敏感性各级应通过对疾病及健康相关事件的历史数据分析，进一步验证预警指标的敏感性。

预警指标敏感性过低，将起不到早期预警目的；

预警指标敏感性过高，会使应急响应过度；

预警频繁，会产生预警疲劳，降低预警的响应性。

适宜预警指标的设定，需要通过实践、评价、验证、再修订、再实践、再评价、再验证不断反复循环的过程，最终达到建立科学预警的目的。

（三）实时预警系统的实现及时收集准确的事件及相关因素监测信息、分析信息、并报告分析结果，可及时发现异常情况或突发公共卫生事件发生的先兆及其发展变化情况，为决策部门制定控制策略和措施提供科学依据。

我国建立的基于互联网的中国传染病自动预警系统是该类预警系统的成功实践之一。

在传染病网络直报系统的基础上，目前已经初步实现基于时间和空间自动探测技术，使用固定阈值法、时间模型探测法和空间模型探测法，实现对重要传染病异常信号的自动预警。

实践证明，该系统能够根据监测疾病资料分析和异常信号探测，快速发出预警信号，有助于重要疾病和暴发苗头的早期发现和确认，对于预防和控制传染病大规模暴发、流行具有十分重要的意义。

[填空题]3、

糖尿病

（一）概念糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的代谢性疾病群。

引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷。

长期血糖控制不佳的糖尿病患者可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾、神经损害或器官功能不全或衰竭，导致残疾或者早亡。

（二）病理机制引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷。

胰岛素分泌缺陷可由于胰岛组织内兴奋胰岛素分泌及合成的信号在传递过程中的功能缺陷，也可由于自身免疫、感染、化学毒物等因素导致胰岛β细胞破坏，数量减少。

胰岛素作用缺陷可由于周围组织中复杂的胰岛素作用信号传递通道中的任何缺陷引起。

胰岛素分泌缺陷和胰岛素作用缺陷的后果是糖、脂肪、蛋白质等物质代谢紊乱；

周围组织（肌肉、肝脏和脂肪组织）的糖利用障碍以及肝糖原异生增加，导致血糖升高、脂肪组织的脂肪酸氧化分解增加，肝酮体形成增加及合成甘油三酯增加；

肌肉蛋白质分解速率超过合成速率以致负氮平衡。

这些代谢紊乱是糖尿病及其并发症、伴发病发生的病理生理基础。

糖尿病的自然病程一般可分为血糖调节正常、血糖调节受损和糖尿病3个阶段。

胰岛素抵抗是2型糖尿病的发病基础，它是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性下降，即正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态。

此时血胰岛素水平可正常或高于正常。

血糖调节受损（IGR）也称之为糖尿病前期，此阶段因个体血糖受损而使血糖升高，但未达到或超过诊断分割点的时期，表现为空腹血糖受损（IFG）或糖耐量受损（IGT），此阶段若不加以干预，处于血糖调节受损期的人群可能会进一步发展成为糖尿病。

糖尿病又可分为糖尿病尚无并发症或伴发病、糖尿病有并发症或伴发病和糖尿病致残和致死三个阶段，糖尿病期第一个阶段患者的血糖水平已经超过糖尿病诊断的分割点，但尚未出现并发症或伴发病，此时充分进行代谢控制，将血糖控制在正常水平就有可能防止并发症或伴发病的发生。

糖尿病期第二个阶段患者已经有了一种或数种并发症或伴发病，但没有明显的器官功能障碍。

这时如能积极治疗并发症，可以改善患者生存质量，减少致残和致死的危险。

糖尿病期第三阶段是糖尿病的致残和致死，是糖尿病患者的终末阶段。

（三）临床类型按照世界卫生组织（WHO）及国际糖尿病联盟（IDF）专家组建议，根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病分为1型、2型、其他特殊类型及妊娠糖尿病4种。

1型糖尿病是由于胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏；

2型糖尿病可由胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗；

其他特殊类型糖尿病有β细胞功能的遗传缺陷和胰岛素作用的遗传缺陷；

妊娠糖尿病是指确定妊娠后而发现的各种程度的糖耐量减低或明显的糖尿病。

（四）临床表现糖尿病的临床表现可归纳为糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱证候群和不同器官并发症及伴发病的功能障碍两个方面，并发症及伴发病的功能障碍的临床表现见并发症。

1．慢性物质代谢紊乱患者可因血糖升高后尿糖排出增多致渗透性利尿而引起多尿、烦渴及多饮。

组织糖利用障碍致脂肪及蛋白质分解增加而出现乏力、体重减轻，儿童尚可见生长发育受阻。

组织能量供应不足可出现易饥饿和多食。

此外，高血糖致眼晶状体渗透压改变影响屈光而出现视物模糊。

2．急性物质代谢紊乱可因严重物质代谢紊乱而呈现酮症酸中毒或非酮症性高渗综合征。

3．器官功能障碍患者可因眼、肾、神经、心血管疾病等并发症或伴发病导致器官功能不全等表现就诊而被发现糖尿病。

4．感染患者可因并发皮肤、外阴、泌尿道感染或肺结核就诊而发现糖尿病。

5．无糖尿病症状患者并无任何糖尿病症状，仅在常规健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现。

必须指出，糖尿病流行病学调查表明至少约半数糖尿病患者无任何症状，仅在检测血糖后才被确诊。

（五）并发症糖尿病患者好发各种并发症，临床上把糖尿病并发症分为急性并发症和慢性合并症与伴发病1．急性并发症

（1）糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷：

是糖尿病患者急性并发症。

（2）感染：

糖尿病患者常发生疖、痈等皮肤化脓性感染，可反复发生，有时可引起败血症或脓毒血症。

除此以外，真菌性阴道炎和巴氏腺炎是女性糖尿病患者常见并发症。

糖尿病合并肺结核的发生率较非糖尿病者高。

尿路感染中以肾盂肾炎和膀胱炎最常见，尤其多见于女性患者。

2．慢性并发症

（1）大血管病变：

糖尿病大血管病变的发病机制及其与糖尿病代谢紊乱之间的关系尚荞完全清楚，已知动脉粥样硬化的某些易患因素如肥胖、高血压、脂质及脂蛋白代谢异常在糖厉病人群中发生率均高于相应的非糖尿病人群。

大血管病变的危险性与血清低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白水平呈正相关，与血清高密度脂蛋白胆固醇水平呈负相关。

（2）微血管病变：

主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中以糖尿病肾病和视网膜病为重要。

1）糖尿病肾病：

是糖尿病患者致死和致残的重要原因之一。

糖尿病肾病的发展从无症状到有症状，从可逆病变发展到不可逆病变。

终末期的肾衰竭大致分为五期：

肾小球高滤过期；

无临床表现的肾损害期；

早期糖尿病肾病期；

临床糖尿病肾病期和肾衰竭期。

1型糖尿病约每5年进展一期，2型糖尿病肾损害比1型糖尿病快，约3～4年进展一期，这可能与2型糖尿病多发生于中、老年人，肾脏已经退行性变，且多合并高血压和高脂血症相关。

2）糖尿病视网膜病变：

是糖尿病患者失明的主要原因。

按眼底改变分为六期：

I期：

微血管瘤，出血；

Ⅱ期：

微血管瘤，出血并有硬性渗出；

Ⅲ期：

出现棉絮状软性渗出。

以上3期（I～Ⅲ期）为背景性视网膜病变。

Ⅳ期：

新生血管形成，玻璃体积血；

V期：

机化物增生；

Ⅵ期：

继发性视网膜脱落，失明。

以上3期（Ⅳ～Ⅵ期）为增殖性视网膜病变。

（3）糖尿病神经病变：

是糖尿病最为常见的并发症之一，以周围神经和自主神经损害最为常见，但也可出现脑部和脊髓等中枢神经病变，有时甚至出现两者并存的混合型。

（4）糖尿病眼病：

糖尿病患者眼的各个部位均可出现糖尿病引起的损伤，如角膜异常、虹膜新生血管、视神经病变等，糖尿病患者青光眼和白内障的患病率相对比较高。

（5）糖尿病足：

WHO把糖尿病足定义为与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足（踝关节或踝关节以下的部分）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。

是糖尿病患者致残和致死的重要原因。

（六）实验室检查项目及结果1．血葡萄糖（血糖）测定血糖是糖尿病诊断的重要依据。

在诊断标准中涉及空腹血糖、任意时间血糖。

空腹血糖的空腹是指8～14小时内无任何热量摄入；

任意时间是指1天内的任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关。

正常值范围见表1-13。

2．葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验（OGTT）是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服，如果是含有1分子水的葡萄糖则为82．5克。

具体方法是晨7～9时开始，受试者空腹（8～14小时）取血，后口服溶于200～300毫升水内的葡萄糖粉75克（或含1分子水的葡萄糖82．5克）。

糖水在5分钟内服完。

从服糖第一口开始计时，根据需要于服糖后30分钟、1小时、2小时、3小时取血。

一般采用测定服糖后2小时的血糖水平。

要注意的是，试验过程中受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但无须绝对卧床；

取血后样本尽快送检；

试验前3天每ID碳水化合物摄入量不少于150克；

试验前停用可能影响OGTT结果的药物，如避孕药、利尿剂、苯妥英钠等3～7天。

3．糖化血红蛋白测定糖化血红蛋白是葡萄糖及其他糖类与血红蛋白发生反应的产物，这种反应是直接反应，不需要酶的参与故又称为非酶糖（基）化。

糖化血红蛋白A（GHBA）的量与血糖浓度呈正相关，且为不可逆反应。

在GHBAA、B、C三种形式中以GHBA。

为主，正常人GHBA约为3％～6％。

由于红细胞在血循环中的寿命约为120天，因此GHBA测定可反映取血前8～12周血糖的总水平。

到目前为止，糖化血红蛋白主要用于追踪病情，观察疗效，与血糖相比可延长检查周期，但不能代替血糖测定的功能。

（七）诊断糖尿病在诊断上缺乏疾病特异性标志。

糖尿病的诊断由血糖水平决定，应注意单纯性空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，应加验餐后血糖，必要时做OGTT。

表1-12是1999年我国糖尿病学会采纳的新诊断标准。

推荐采用葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖，如果用毛细血管或全血测定，其诊断切点有所变动（表1-13）。

（八）预防要点1．社区人群健康教育在社区普及糖尿病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒和心理平衡的健康生活方式，提高社区人群的糖尿病防治意识和能力。

2．2型糖尿病高危人群的筛查和干预从前述的糖尿病的自然病程可知，血糖调节受损（IGR）也被称之为糖尿病前期，此阶段因个体血糖受损而使血糖升高，但未达到或超过诊断分割点的时期，表现为IFG或IGT，此阶段若不加以干预，处于血糖调节受损期的人群可能会进一步发展成为糖尿病，其中IGT者中每年约有1．5％～10％进展为糖尿病，因而被认