创伤病人的麻醉处理要点Word文件下载.docx

创伤病人的麻醉处理要点Word文件下载.docx

《创伤病人的麻醉处理要点Word文件下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《创伤病人的麻醉处理要点Word文件下载.docx（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

4,部分气道梗阻会迅速发展为完全梗阻

5,所有病人可首先假设为低血容量

三，创伤病人的评估

（一）初步评估

包括三个步骤:

快速总体评佔、初步检查和进一步检查（见附图）

1,快速总体评佔（惜况稳定或不稳定死亡或正在死亡）

2,初步检查（同时进行复苏）

・AirWdy

・Breathing

・CirCUIatiOn

・NeUrOIOgiealfUnetiOn

.脱衣检查

・主要X线和实验室检查进入手术室急诊手术

3,进一步检查

对每一损伤部位进行详细和系统检查（X线、CT等）、必要时继续复苏。

进入急诊手术或ICU保守治疗。

（二）改良创伤评分

RTS评分方法，综合TGIaSgoW昏迷评分、收缩压和呼吸。

GCS>

SBP、RR每项赋值最高为4分，最低为零分。

RTS最后按权重公式算出：

RTS二+0,7326SBP+

RTS范围：

，分值越小生存率越低

RTS〈提示病人应立即转入创伤中心处理

四，气道与呼吸

进行气道操作前要进行初步的颈椎稳定措施，对复合性创伤要视为颈椎不稳定病人。

特别是有锁骨以上顿挫伤者，气道操作时要使头颈处于中立位，“inline”的稳定位置。

清理气道:

分泌物、血块、呕叶物、异物等，要托起下领。

所有病人全程吸氧（通过面罩、气囊、气管插管等）

插管送来的病人要确认导管的位置正确:

双侧肺呼吸音、胸廓起伏度、C02波形

创伤后的低血压，可以首先假定是低血容量引起，除非有证据表明并非如此。

建立静脉后立即补液。

至少要开放两路粗静脉补液，使用的液体或血液制品要加温。

（一）气道干预的适应证

1,缺氧和C02蓄积（休克或心跳停止）

2,要进行控制通气（明显的颅内创伤或GCS≤8）

3,预防误吸发生（药物过量或中毒）

4,气道损伤（吸入伤）

5,病人躁动不能配合，诊断（如CT、MR）检查须行镇静

6,预防性插管，如病人有进行性呼衰

7,气道和颜面中部创伤

8,大范围连枷胸

（二）插管准备

1,所有复合创伤病人要假设为颈椎不稳定和饱胃，进行相应准备，即使便携X机检查也会有5%-15%的漏诊。

正确的颈椎评佔需要CT检查或多部位X摄片。

病人清醒、颈椎不痛或无压痛者，不太可能有颈椎创伤。

2,病人以食道插管送来时，在换成气管插管后才能拔除，拔除前要吸引胃管。

3,清醒而可能有脊髓损伤者，要记录插管前后肢体的运动情况。

4,检查气道以排除困难插管。

5,准备好插管设备和吸引器。

（三）气道处理（插管）操作

1,预先给氧、评估困难气道

1）所有病人须预给氧，最大程度减低缺氧风险。

2）吸入100%氧3min或嘱咐病人用力呼吸4一6次，可使95%-98%的肺内氮气排出。

2,插管方法选择

1）清醒病人:

慢诱导经口（鼻）清醒插管、快速序贯诱导经口插管，经鼻盲插、气管切开等，可应用喉镜或纤支镜等

2）躁动病人:

快速序贯诱导经口插管、镇静下经鼻盲插

3）昏迷病人:

经口插管、快速序贯诱导经口插管

3,经鼻插管

1）禁忌证有:

无呼吸、上呼吸道异物、脓肿或血肿、鼻腔阻塞、颜面中部骨折、急性会炎炎、颅底骨折（脑脊液鼻漏或耳漏）、因抗凝治疗有凝血障碍。

2）创伤病人通常不用。

4,环甲膜切开:

严重领面创伤病人、经口插管失败等，约1%的创伤病人需要切开或穿刺置入导管。

5,如插管有困难或有可能延迟且病人有呼吸衰竭应立即做气管切开。

（四）麻醉诱导

1,诱导前建立两条粗静脉通路。

可能时，开刀前备好输血。

2,诱导

1）所有病人以饱胃对待

2）选择全麻时采用快速序贯诱导，压迫环状软骨。

3）诱导药物酌惜减量或不用（深昏迷反射迟钝者），对低血压（低血容量）者使用一kgiv诱导

3,维持麻醉

1）对情况稳定的病人，以阿片类镇痛药为基础麻醉药。

不稳定病人，以

SCOPOIamin∖midazolam∖02∖肌松药维持麻醉。

2）颅脑伤者避免使用笑气

3）保持体温正常，低温会加剧酸碱平衡紊乱、凝血障碍和心功能损害

五，循环复苏

循环复苏是在监测的基础上使用血管活性药物、补充血容量。

将重点介绍以IJ标导向的输液治疗在创伤复苏中的应用，以及不同种类的液体是否对预后有重要的影响。

（一）第一阶段复苏目标

是指自发生创伤至送入手术室准备进行手术这段时间。

此时伤员处于低血压期，复苏U标:

将收缩压维持在90mπιHg或稍高，不追求血压正常。

（二）第二阶段复苏目标

指麻醉后至手术结束这段时间，此时的复苏Ll标主要以CVP和PCwP,通过输液将CVP维持8-12mmHg或PCWP于12-16mmHg°

（三）循环复苏的原则

相应于两个阶段：

第一阶段:

减轻活动性出血，保证生命和维持重要脏器功能。

以收缩压为循环维持U标，将收缩压的维持IJ标定在90mmHgo不主张追求正常血压，以防活动出血。

第二阶段:

手术制止活动性出血，积极进行循环复苏，减少不可逆休克的发生率，恢复所有器官的正常功能。

除血压外以主要以8-12mmHg或PCwP于12-16π≡Hg为维持Ll标。

应尽量缩短从第一阶段到第二阶段的时间。

（四）循环复苏的处理方法

第一阶段

b低压复苏的目标

立刻开放粗静脉，测量血压，如果动脉压在休克水平，立即用OOOmI晶体液快速静脉输入，进行冲击输液试验，根据伤员的血压反应（表1）,初步判断伤情严重性和需要采取的措施。

初步的输液治疗或升压措施是将Ll标动脉压定在收缩压90mmHgo避免较高的血圧有利于减少活动性出血且能保证重要器官的灌注。

此间需要确诊是否有活动出血，准备手术止血。

如果控制了出血应尽快进入第二阶段的Ll标治疗以进一步降低死亡率。

表1,伤员对冲击输液试验动脉压的可能反应和临床意义

紧急情况下，为使SBP维持在90mmHg,可以辅助使用血管活性药物。

为什么在第一阶段将维持SBP-90mmHg的偏低状态这是因为低压

.第一U标:

50OmL林格氏液q30min,使CvP二8-12mmHg

.第二U标:

如果达到第一Ll标，MAP仍〈63mmHg,使用血管活性药物使MAP>

65mmHg

.此外对肾上腺功能不全者，补充50mg氢化可的松q6h,连续7天

方法2：

如果CKnIin∕m2和/或D02<

600ml∕min∕m2时，开始尽早实施：

.增加静脉输液使PCwP12-16mmHg或CVP8-12mmHg

维持HblOg/dL

维持Sp02>

95%.吸氧）

如以上措施仍不能使D02>

600ml∕min∕m2

.使JTldopexaniine,kg∕min,QIOnlin增加，使HR增加但〈休息时的20%/次

.维持治疗使BE、血乳酸正常或混合静脉氧饱和度>

70%.

（五）输入液体种类对预后影响

荟萃分析结果表明：

1,等张晶体与胶体液比较

无论是等张晶体还是胶体液对全因死亡率的影响无统汁差异，但似乎晶体液改善存活

率。

对肺水肿发生的影响无统汁差异，似乎有利于胶体液。

在创伤伤员，似乎有于晶体液。

均无统计学差异

2,高张晶体与等张晶体比较

对全因死亡率，两者的影响无统计学差异。

在创伤伤员，似乎有利于高张晶体液。

3,高张晶体与胶体比较

现有的研究没有发现对死亡率的影响有差异

4,白蛋白液

与晶体和其他胶体比较，不能降低全因死亡率，甚至还使其有所增加，但未见统汁学差异。

5,轻乙基淀粉

除与口蛋口比较外，与其他液体比较，不能明显降低全因死亡率。

6,右旋糖昔

高张右旋糖普与等张晶体比较可以降低死亡率，差异有统计学意义。

7,明胶类

与晶体比较，对全因死亡率影响无差异，但似乎有利于明胶液体。

总之，基于荟萃分析结果显示：

.白蛋口、淀粉类、右旋糖配与等张晶体液比较，不能降低危重病人死亡率。

.高张晶/胶体液与等张晶体液比，可以降低创伤伤员的死亡率。

.淀粉类与口蛋口对比，较有利于改善危重病人的预后。

（六）头颅创伤病人的麻醉处理要点

创伤死亡的40%是由于颅脑损伤所致。

头部创伤病人的处理，有创伤病人处理的共性，同时乂有颅脑创伤处理的特点。

由于GCS与脑损伤程度和预后相关，须进行GCS评分（3-15分）o

1,一般处理

•按创伤评佔规范进行评佔，确定是否需要进行紧急诊断和治疗。

•所有的病人以饱胃对待。

•低血压往往预示有其他部位损伤，积极处理低血压（收缩压低于80≡Hg）和控制出血非常重要，决定病人的预后。

.心电图的T波、U波、ST段和QT间期往往异常，而非必为心脏病。

.气管内插管（机械通气维持目标:

PaC0232-35mmHg,氧合良好）。

•镇静复合短效的肌松药。

.在脑痛形成和神经功能恶化时，可过度通气和使用甘露醇并且行CT检查。

.一经确定手术部位，复苏完成，立即送往手术。

当没有手术指征时，应该在ICU进行颅内压的控制治疗。

降低颅内压的方法有：

1）过度通气（PaCO220-25mmHg）,严至过度通气PaCo2〈2OmmHg会造成脑缺血。

2）防治插管应激反应和咳嗽

3）头位抬咼

4）蛛网膜下腔或脑室置管引流脑脊液

5）使用acetazolamide（乙酰醴胺）减少脑脊液生成

6）甘露醇、速尿或类固醇激素

7）巴比妥类药物（收缩脑血管、降低脑代谢率）

8）低体温或低脑温

.积极的处理低血圧（收缩压>

90mmHg）保持脑灌注压（CPP）>

50mmHgo

.避免高血糖，避免输注葡萄糖液体，会加重脑损伤，但也要避免发生低血糖。

.大量补充乳酸林格液或低渗液会加重脑水肿。

补充生理盐水、高张生理盐水、胶体液可以减少补液量，减轻脑水肿。

2,注意会有颈、胸椎复合创伤，引起以下问题：

1）C3一C5损伤累及月融申经会发生无呼吸，需要插管和机械通气

2）C5-C6损伤可使肺活量和降低70%,通气和氧合下降

3）T1-T4损伤使心交感神经受累，导致发生心动过缓、房室传导阻滞和心脏停跳。

4）T7或以上平面损伤是肺泡通气受损的临界点。

5）脊髓高位损伤会造成脊髄休克发生，可持续数小时到数周。

特征是:

损伤平面以下交感功能丧失、其支配的容量血管张力消失、低血压、硕瘫、平面以下的躯体和内脏感觉消失、麻痹性肠梗阻、平面以下的脊髓反射消失。

6）T5以上损伤后在脊髓功能恢复期会发生自主神经功能反射亢进。

7）在损伤发生的8h内，以甲基泼尼松龙30mg∕kg负荷剂量静注，其后以kg/h持续输注23h有助于脊髓恢复功能。

8）唬拍肽胆碱在脊髓损伤后的