儿科常用操作规范96876Word文档格式.docx

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【穿刺部位和体位】

1、患者可取半卧位、平卧位或左侧卧位。

2、选择适宜的穿刺点：

⑴右侧下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉，最为常用，也可在左侧；

⑵侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；

⑶少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。

【术前准备】

1、术者准备

术者应认真体检和备齐穿刺物品,将皮肤消毒用品、无菌手套、治疗用药和注射器携至治疗室。

2、病人准备

向患儿家属说明穿刺目的，消除顾虑；

术前嘱患儿排尿排空膀胱，以免穿刺时损伤。

【具体操作】

1、按上述方法摆好体位，确定穿刺点。

2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

3、术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留样送检。

诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。

大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，以输液夹子调整放液速度，将腹水引入容器中记量并送检。

4、放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。

大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。

【注意事项】

1、术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。

2、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。

3、放液不宜过快、过多，首次不超过200-300ml，以后每次不超过100-200ml，以免腹腔压力下降，影响循环（新生儿和婴幼儿酌情减少）。

4、对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另手协助下，稍向一旁移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。

如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。

5、术后嘱患儿平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹水漏出。

6、放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。

第二节骨髓穿刺术

【目的】

（一）诊断方面：

各种白血病、原发性贫血症、血小板减少性紫瘢、多发性骨髓瘤、黑热病、疟疾、伤寒、败血症等疾病的诊断和鉴别诊断。

（二）治疗方面：

作为药物或多量液体的输入途径。

如葡萄糖、生理盐水、血浆、血液、骨髓、青霉素等药的输入。

（一）血液病时观察骨髓以指导治疗。

（二）急性传染病、败血症或某些寄生虫病如黑热病、疟疾病等，当诊断需要时，可作骨髓液细菌培养或涂片找寄生虫。

（三）网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。

【禁忌症】

血友病者忌骨穿。

【操作步骤】

（一）髂前上棘穿刺：

其优点为此处骨面较宽平，易固定且安全，唯骨质较硬，施术时较费劲，此部位最常用。

1）病员仰卧，有明显腹水或肝脾极度肿大致腹部非常膨隆者，可取半侧卧位。

2）在髂前上棘后约1cm处为穿刺点，用2%的碘酊和70%酒精消毒皮肤，戴无菌手套、铺洞巾。

3）用1%普鲁卡因局部麻醉，深达骨膜。

4）将骨穿针的固定器固定于离针尖1.5cm处。

5）操作者左手食、拇指固定于髂前上棘面侧，捏紧皮肤，右手持穿刺针与骨面垂直，边旋边推进约1.5cm，一般可达骨髓腔。

否则，可谨慎再钻入少许，拔出针芯，以10ml注射器吸取骨髓液约0.2—0.3ml，制髓片5—10张。

如穿刺针已进入骨髓腔而抽不出骨髓液时，可能因针腔被骨屑或骨膜片堵塞，此时可重新插上针芯，再深钻一些或旋90°

或270°

，见针芯有血迹时，再试抽取。

6）取得标本后，将穿刺针连同针芯一并拔出，以手指按压2—3分钟，盖上消毒纱布，并以胶布固定。

（二）髂后上棘穿刺：

其优点为术者在病人背后操作，可使病人减少恐惧；

此处骨松质较厚，骨髓液量多，不但穿透机会少，且易成功。

病人俯卧或仰卧，髂后上棘一般均突出于臀部之上骶骨两侧；

或以髂骨上缘下6—8cm、脊柱旁开2—4cm之交点为穿刺点。

穿刺方向应与背面垂直并稍向外侧倾斜，余同髂前上棘穿刺。

（三）脊椎棘突穿刺：

其优点为安全且可减少病人恐惧，缺点为穿刺点面积太小，不易准确刺入。

病人取俯卧或前伏姿势或反坐于椅上（同坐位胸穿），穿刺点在第十一、第十二胸椎、第一、第二、第三腰椎棘突之顶点或旁侧。

注意穿刺方向因部位而异；

如穿刺点为第十一、十二胸椎棘突顶点，穿刺针应与脊柱成45°

—60°

角（因该二棘突在病人站立时向下后方）；

如穿刺点为第一腰椎，则可与脊椎垂直刺入；

如穿刺棘突旁，当与棘突成45°

角，余同髂前上棘穿刺。

（四）胸骨穿刺：

优点为骨面平薄，骨髓液较丰富，能比较正确地反映骨髓增生情况，当其它部位穿刺失败时，可尽量采用此法。

缺点为其后方有心脏和大血管，手术不慎，危险较大，且易引起病人恐惧。

病人取仰卧位，用枕头将胸部稍垫高。

穿刺部位在第一或第二肋间的胸骨中线上。

针尖长度应固定在1cm左右（小儿0.2—0.6cm），左手食、拇指按定胸骨两侧，右手将针垂直刺入穿刺点皮肤达骨膜，然后使针与胸骨成30°

—45°

角慢慢旋入骨内，用力勿过猛以免穿透骨内板，待针尖阻力减低，即达髓腔，再旋穿刺针尖斜面向下，进行抽吸。

注意穿刺深度最多不可超过15cm，余同髂前上棘穿刺。

【注意事项】

（一）术前应作凝血时间检查，有出血倾向者，操作时应特别注意。

（二）注射器与穿刺针必须干燥，以免溶血。

（三）穿刺针进入骨质后，避免摆动过大，以免折断。

（四）涂片时抽吸髓液量勿过多，以免被周围血所稀释，若同时得作细胞计数或培养者，应在涂片抽液后，再次抽1—16ml，不可两次做一次抽吸。

（五）骨髓液抽出后，应立即涂片，否则会很快凝固使涂片失败。

第三节腰椎穿刺术

【目的】

主要诊断治疗中枢神经系统疾病及某些全身性疾病。

【适应症】

1）疑有中枢神经系统疾病（包括不明原因的惊厥或昏迷），需要抽取脑脊液作诊断者，脑膜炎治疗过程中，需动态观察脑脊液改变以判断疗效者。

2）鞘内注射药物以治疗中枢神经系统炎症或浸润（如中枢神经系统白血病等）。

3）对某些病除抽取脑脊液作常规化验培养，测定颅内压力，同时可了解蛛网膜下腔有无出血阻塞等。

1）对于颅内压力明显增高，尤以疑有颅内占位性病变者，不宜穿刺，以免穿刺时突然放出脑脊液导致脑疝的危险。

若因诊断或治疗，必须进行穿刺时，应先用脱水剂，以减轻颅内压。

放液时，宜先用针芯阻慢脑脊液滴速，放出少量（一般约放1—1.5ml）供化验用的脑脊液后即行拔针。

2）穿刺部位有皮肤感染者。

3）休克、衰竭、病情危重者。

【操作方法】

1）体位：

患者侧卧，背部与床边呈垂直平面，助手立于操作者对面，左手绕过窝使下肢向腹部屈曲，右手按其枕部与颈后，使头向胸部贴近，双手抱膝，使锥间隙扩张到最大限度，以便于穿刺。

2）定位：

一般选择第3~4或第4~5腰椎间隙（成人可选第2腰椎间隙）。

婴幼儿因脊髓末端位置较低。

穿刺点可在第4~5腰椎间隙。

3）步骤：

局部皮肤消毒，铺以消毒孔巾，在穿刺部位皮内、皮下和棘间韧带注射1%普鲁卡因作局部麻醉，切勿将普鲁卡因注入椎管内（新生儿及小婴儿可不必局部麻醉）。

操作后以左手拇指固定穿刺皮肤，右手持穿刺针（新生儿及婴幼儿可用短斜面的静脉穿刺针），针尖斜面向上，垂直刺入，经过皮下组织后，可将针头略指向病儿头端方向继续进针，经韧带到硬脊膜腔时，可感到阻力突然消失。

刺入深度，儿童约2—4cm，然后将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液自动流出，测定滴速及压力，并留标本送验，然后将针芯插上，拔针后盖以无菌纱布，用胶布固定。

术后应去枕平卧4—6小时，以免发生穿刺后头痛。

4）动力试验：

如疑诊椎管阻塞时，可做动力试验：

当穿刺成功有脑脊液流出时，测定初压后，由助手压迫患者一侧颈静脉约10分钟，正常压迫后，脑脊液压力应立即上升为原来的一倍左右，压力解除后，脑脊液压力在10—20秒内迅速降至原来的水平，称动力试验阳性。

表示蛛网膜下腔通畅，若压迫颈静脉后，脑脊液压力不升高，则为动力试验阴性，表示蛛网膜下腔完全阻塞。

若压力缓慢上升，放松压力后又缓慢下降或不下降，则该动力试验也为阴性，表示有不完全阻塞。

【注意事项】

如放出脑脊液含有血色，应鉴别是穿刺损伤出血抑或蛛网膜下腔出血，前者在脑脊液流出过程中血色逐渐变淡，脑脊液离心后清亮不黄，后者脑脊液与血均匀一致。

第四节胸腔穿刺术

常用于检查积液的性质、给药、抽脓，或为了减轻积液所致的压迫症状和预防胸膜粘连2适应症

（一）抽液帮助临床诊断，以明确病因。

（二）放液：

1）结核性渗出性胸膜炎积液过久不吸收或发热持续不退者；

2）肺炎后胸膜炎胸腔积液较多者；

3）外伤性血气胸。

（三）胸腔内注入药物。

【操作方法】

（一）对精神紧张的病员，在胸穿前半小时给小量镇静剂或可待因0.03g，嘱患者术中避免咳嗽和转动。

（二）嘱病员反坐在靠背椅上，面朝椅背，双手平放在椅背上缘，头伏于前臂上。

病重不能起床者，取半坐半卧位，可行侧胸穿刺。

（三）可选择胸部叩诊最实的部位为穿刺点。

如有大量积液，可任选肩胛骨下第七至第九肋之间隙、腋中线第六或第七肋间隙、腋前线第五肋间隙。

包裹性积液可结合X线或超声波检查决定。

（四）以2%碘酊和70%酒精消毒穿刺部位皮肤后，术者须戴口罩及无菌手套，盖上消毒洞巾，然后在穿刺点肋间的下肋骨上缘注入适量的1%普鲁卡因溶液，深达胸膜。

（五）左手食指和中指固定住穿刺点皮肤，将针尾套上有橡皮管和附有钳子的穿刺针沿肋骨上缘慢慢刺入，待觉得胸膜壁层被穿过，针头抵抗感消失后，取注射器接于像皮管，除去钳子，抽吸胸腔内积液，盛在消毒量杯中，以便记录和化验。

（六）放液毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，用胶布固定。

【注意事项】

（一）放液不要过多、过速，一般第一次不要超过600ml，以后每次不要超过1000ml，诊断性抽液50~100ml即够。

（二）穿刺和抽液时，应随时防止空气进入胸腔。

（三）术中不断观察病员，如发现头晕、苍白、出汗、心悸、胸部压迫感和剧烈疼痛、昏倒等胸膜过敏现象，或连续咳嗽、吐泡沫状痰等抽液过多现象时，应立即停止放液，并注射1∶1000肾上腺素0.3~0.5ml。

第五节膀胱穿刺术

【膀胱穿刺术适应症】

1．急性尿潴留导尿未成功者。

2．需膀胱造口引流者。

3．经穿刺采取膀胱尿液作检验及细菌培养。

【膀胱穿刺术方法】

1．穿刺前，膀胱内必须有一定量的尿液。

2．下腹部皮肤消毒，在耻骨联合上缘一横指正中部行局麻。

3．选好穿刺点，以穿刺针向后下方倾斜刺入膀胱腔内。

拔出针芯，即有尿液溢出，将尿液抽尽并送检。

4．过分膨胀的膀胱，抽吸尿液宜缓慢，以免膀胱内压减低过速而出血，或诱发休克。

5．如用套管针穿刺做耻骨上膀胱造口者，在上述穿刺点行局麻后先做一皮肤小切口，将套管针刺入膀胱，拔出针芯，再将导管经套管送入膀胱，观察引流通畅后，拔出套管，妥善固定引流导管。