住院病历的书写规范和要求Word文件下载.docx

住院病历的书写规范和要求Word文件下载.docx

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国家劳动人事部把职业分为八大类，须填写具体职业类别。

n各类专业技术人员。

n国家机关、党群组织、企事业单位负责人。

n公务员及有关办事人员。

n商业工作人员。

n服务人员。

n农、林、牧、渔劳动者

n生产工人、运输工人和有关人员。

n不便分类的其它劳动者，解放军和武警部队不包括在上述八大职业内，应具体填写兵种职务。

2.出生地：

具体填写到县。

3.地址：

首页中地址分三项，分别是工作地址、户口地址、联系人地址，便于联系及随访。

1、工作单位及地址：

指就诊时患者工作单位及地址。

2、常住地址：

按患者户口所在地填写。

农村地址应填写至乡、村。

3、联系人姓名、工作单位、地址及电话号码。

4.入院方式：

门诊、急诊、转入。

在选择相应项目处打勾。

5.入院情况：

危重、急诊、一般。

1、危重：

指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，须立即抢救的。

2、急诊：

指急性病、慢性病急性发作、急性中毒或意外损伤等，须立刻明确诊断和治疗的。

3、一般：

除危重和急诊以外的其它情况。

6.入院日期：

入院科别（X年X月X日入X科，住院天数，经治医师）。

转入科别（X年X月X日转X科，住院天数，经治医师）。

多次转科者，由出院科室按转科时间顺序填写。

7.确诊日期：

指明确诊断的具体日期。

8.确诊天数：

术前诊断不明的以手术当日（个别以病理报告发出日）计算确诊天数。

9.住院天数：

记入不记出或记出不记入。

例如2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计算住院天数为3天。

10.病危天数：

病重天数、抢救次数、抢救成功次数、住ICU天数、住CCU天数、特护天数、一级护理天数、二级护理天数、发生褥疮次数均应填写。

抢救：

指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的紧急救治，每次抢救都要有抢救记录，无抢救记录者不按抢救计算。

抢救次数的填写标准：

已抢救成功的病人，病情平稳24小时以上再次出现危急情况需进行抢救，按第二次抢救计算（24小时内抢救多次，只算1次抢救次数）。

外科抢救性手术：

例如重度颅脑外伤、肝、脾破裂大出血等若不行急诊手术即有生命危险的病历。

手术记录己明确抢救过程，可算l次抢救，不必另写抢救记录。

经急诊科抢救后收入病房，生命体征仍不平稳的内科危重患者，例如急性心肌梗塞需紧急溶栓或经皮穿刺冠状动脉内成形术（PTCA）、急性上消化道出血的栓塞治疗等均是挽救患者生命的抢救措施，应按抢救1次统计，并应在首次病程记录后书写抢救记录。

如果病人数次抢救，最后一次抢救无效死亡，则前几次抢救按成功统计，最后一次抢救算未成功。

慢性消耗性疾病患者（晚期恶性肿瘤、多器官功能衰竭、植物人）的死亡前最后一次抢救，可不做抢救次数及成功次数统计，但必须书写抢救记录。

住院过程中病情突变或突发意外抢救后应有抢救记录。

例如，临床上偶见一些输液速度过快引起急性肺水肿；

用药过程中出现的过敏性休克；

麻醉意外停止手术；

特殊检查及操作过程的意外等经抢救处理后均应书写抢救记录。

11.病案价值、病案质量、随访：

在选择相应项目上打勾；

尸检：

死亡患者病历在相应项目上打勾。

12.疾病诊断名称的填写

门（急）诊诊断：

门（急）诊诊断是指患者在住院前，由门（急）诊医师根据病史、物理检查及辅助检查后所确定的初步诊断。

门（急）诊诊断常见以下几种不正确填写情况：

以临床症状代替诊断。

以检查结果代替诊断。

滥用“术后”为初步诊断，不注重此次住院的目的（肿瘤术后化疗、骨折术后取钢板除外）。

将一个疾病诊断分成两个诊断。

如：

“十二指肠球部溃荡并穿孔”写成①上消化道穿孔；

②十二指肠球部溃疡。

疾病诊断不完全，过于笼统。

例如“慢性肾功能不全”，无原发病诊断。

外文字母缩写。

例如，“NST”（胎儿宫内窘迫）。

简化书写。

例如，“网脱”“甲低”“脾亢”“老白”等。

13.入院初步诊断：

病人入院后由主管医师首次查房、检诊后所确定的诊断。

入院初步诊断应与入院记录中初步诊断一致。

入院初步诊断要求只列出本次住院需要治疗的主要疾病。

要求按主要诊断在前，其它诊断在后，本科疾病诊断在前，其它疾病诊断在后顺序书写。

14.出院诊断

（1）主要诊断

主要诊断确定标准：

医疗过程中对身体危害最大的疾病：

花费医疗精力、费用最多的疾病；

本次住院治疗时间最长的疾病。

当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写疾病诊断名称、发生日期、治疗结果、治疗天数。

产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。

若无并发症，则填写孕×

产×

，孕×

周，胎位己产。

若有并发症除按上述内容填写外，另外填写具体并发症和伴随疾病。

主要诊断的选择错误常见下列情况：

①主次不分，将次要诊断做主要诊断。

例如：

冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗塞、继发性室性期前收缩，主要诊断应是急性心肌梗塞。

又如：

风湿性心脏病、二尖瓣狭窄及关闭不全、心房纤颤，若住心外科行瓣膜置换术，主要诊断应为二尖瓣狭窄和关闭不全。

若因纠正心房纤颤住心内科，则应将心房纤颤作为主要诊断。

②将本次住院手术名称作为主要诊断。

③将引起死亡的直接原因作为主要诊断。

（2）其它诊断

除主要诊断、并发症和医院感染名称外的其它诊断。

15.出院情况：

出院情况应以患者出院时状况来判定。

包括治愈、好转、未治、无效、死亡和其它六种。

治愈：

指疾病经治疗后，症状消失，功能完全恢复。

好转：

指疾病经治疗后，症状减轻，功能有所恢复。

未治：

指未进行治疗自动出院、转院及因其它原因而离院的情况。

无效：

指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。

死亡：

指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际己收容入院的死亡者（见配套文件）。

其它：

指分娩、整容等。

16.病理诊断：

是采用现代化分子及电子技术，对标本进行组织学检查后所确定的疾病类型，临床上凡来源于细胞（涂片）学检查、活检、手术或尸检标本的病理检查均可构成病理诊断。

17.医院感染：

是指病人在医院内获得感染疾病的名称。

包括住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后才发生的感染。

不包括入院前己开始或入院时己处于潜伏期的感染。

当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列入主要诊断。

同时在病历首页医院感染栏目中重复填写感染疾病名称、发生日期、治疗天数。

医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》及卫医发[2001]2号文件执行。

1）下呼吸道感染：

肺炎、气管炎、支气管炎；

2）切口感染：

包括本次住院手术后发生的外科切口和深部组织感染（外科切口感染要求填写在“院内感染”栏内“其它并发症”一栏，不必重复填写）；

3）泌尿道感染（尿道、膀胱、输尿管、肾或肾周围组织的感染）；

4）胃肠道感染：

胃肠炎、肝炎、腹腔感染；

5）血液感染：

包括实验室证实的血液感染和临床败血症；

6）皮肤和软组织感染：

皮肤、软组织、褥疮和烧伤的感染、乳腺脓肿、乳腺炎、脐炎和婴儿脓疱病：

7）骨和关节感染；

8）生殖器感染；

9）中枢神经系统感染：

颅内感染、脑脊髓膜炎、椎管内脓肿；

10）心血管系统感染：

心内膜炎、心肌炎或心包炎和术后纵膈感染；

11）眼、耳、鼻、咽、喉和口腔感染：

含上呼吸道感染；

12）全身感染：

指包括多个器官和系统的感染，没有明确的单一部位的感染，通常是病毒感染（如麻疹、流行性腮腺炎、风疹、水痘）。

18.其它并发症：

并发症是指在某种疾病过程中并发或续发的其它疾病。

是指发生机理与主要诊断有内在联系的另一种疾病。

并发症与伴随疾病或伴发疾病不同。

伴随疾病在发病机理上与主要疾病没有联系。

例如，糖尿病与前列腺增生，两者是伴发关系，无因果关系，不能判定为并发症。

根据引起并发症的原因，以及医院管理和医疗质量管理范畴的不同，可分为内源性和外源性并发症。

内源性并发症：

因疾病自然发展或转归而引起并发症。

例如肝硬化引起的门静脉高压、食道静脉曲张破裂出血，后两者是肝硬化的并发症。

又如同种异体肾移植术，术后引起的急性或慢性排异反应，是随疾病本身病理生理发展而引起的符合疾病诊断的另一种疾病，靠目前技术水平不能阻止其发生发展，这种内源性并发症，需在首页出院诊断栏内填写，但不属于医疗管理和医疗质量管理范畴。

外源性并发症：

因医疗护理干预手段引起的并发症，属于外源性并发症，例如外科手术后各部位（吻合口等）出血，在医疗护理中，如积极干预则能避免发生的并发症，如产科分娩过程中严重会阴裂；

肠梗阻超越观察时限，未及时手术引起肠穿孔等均应列入管理范畴。

外科手术I类切口丙级愈合，应属于医院内感染，也属于并发症，因与医疗护理中干预手段有内在联系。

外源性并发症应在首页其它并发症栏目中填写。

19.损伤和中毒的外部原因：

指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。

没有明确损伤和中毒的外部原因填写“无”。

若有损伤和中毒的外部原因则应认真填写。

例如，交通事故（铁路事故、航空事故、水上运输事故、机动车辆事故、非机动车辆事故等）；

烧伤（雷、电、火）；

他杀他伤、自杀自伤；

战伤（火器）等。

20.死亡原因：

应填写引起死亡的主要原因或疾病。

例如出血性休克、窒息等，不能笼统填写为“呼吸循环衰竭”；

颅骨骨折一重度颅脑损伤一脑疝，死亡根本原因是重度颅脑损伤，主要死亡原因（疾病）是脑疝。

非死亡患者首页死亡原因一栏空缺。

21.手术栏目

手术医师：

填第一术者。

手术类型：

依据专科手术的程度分大、中、小三类。

手术（操作）名称：

指手术及重要的非手术操作（包括各部位造影、介入治疗、各种内窥镜下手术及治疗性操作、中心静脉穿刺等）均应填写。

手术名称要准确完整，包括手术入路、部位（侧别）、术式、器械、目的。

例如经腹会阴联合根治术；

超声引导下左肾穿刺活检术；

经皮冠状动脉球囊扩张支架植入术；

经腹腔镜胆囊切除术、CT引导下右肺穿刺活检术、麻醉下的无痛胃肠镜检查等。

麻醉方法：

如全麻、硬膜外麻醉、局麻等。

切口类别分三类：

I类：

无菌切口。

例如疝修补术、甲状腺手术、单纯骨折切开复位术。

II类：

可能污染的切口。

例如阑尾切除术、肾切除术、肺切除术。

III类：

感染切口。

邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口。

口腔手术、阑尾穿孔、腹膜炎手术、结核性脓肿或窦道切除的缝合。

愈合等级分三级