江苏省新版病历书写规范第五章病程记录及其他记录书写要求PPT课件下载推荐.ppt

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如皋港人民医院医务科仅供内部使用首次病程录新增修改内容：

新增修改内容：

（1）病例特点：

应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

（22）拟诊讨论）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊诊断依据及鉴别诊断断）:

）:

根据病例特点，提出根据病例特点，提出初步初步诊断诊断和和诊断依据诊断依据；

对；

对诊断不明诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；

的写出鉴别诊断并进行分析；

并对下一步诊治措施进行分析。

（具体问题具体对待，举例：

骨折；

肺炎及肺癌术后）骨折；

肺炎及肺癌术后）如皋港人民医院医务科仅供内部使用什么情况要讨论什么情况要讨论？

首次病程录新增修改内容：

（3）病情评估：

新病人入院后，经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。

如皋港人民医院医务科仅供内部使用怎样进行病情评估？

（44）诊疗计划：

提出具体的检查及治疗措施安排。

诊疗过）诊疗计划：

诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。

诊疗计程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。

诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。

经治医师或值班医划要有针对性，要有具体的治疗方案。

经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后师完成首次病程记录书写后2424小时内，须有主治及以上医小时内，须有主治及以上医师审阅并签名师审阅并签名。

如皋港人民医院医务科仅供内部使用要说明是否入组临床路径要说明是否入组临床路径要说明是否入组临床路径要说明是否入组临床路径？

医师签名：

上级医师医师签名：

上级医师-主主主主治及副高，梯队？

治及副高，梯队？

日常病程录新增内容新增内容：

3.3.日常病程记录日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

新入院病人应连续记录新入院病人应连续记录33天病程记录（含首次病程录）。

天病程记录（含首次病程录）。

对病危患者对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，应当根据病情变化随时书写病程记录，每天每天至少至少一次一次，记录时间应当，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少具体到分钟。

对病重患者，至少22天天记录记录一次一次病程记录。

对病情稳定病程记录。

对病情稳定的患者，至少的患者，至少33天天记录记录一次一次病程记录病程记录。

（卫生部原文。

（卫生部原文+省要求）省要求）旧版：

旧版：

5.5.病程记录一般每天记录一次；

危重病例应随病情变化及时病程记录一般每天记录一次；

危重病例应随病情变化及时记录，并注明时间；

对病情稳定的患者至少记录，并注明时间；

对病情稳定的患者至少33天天记录一次病程记录；

记录一次病程记录；

对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少55天记录一次。

天记录一次。

手术后患者应手术后患者应连续记录连续记录33天，以后视病情按上述要求记录。

天，以后视病情按上述要求记录。

如皋港人民医院医务科仅供内部使用讨论讨论日常病程录新增内容：

4.病程记录由经治医师书写为主，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名，上级医师必须有计划地进行检查，作必要修改和补充并审阅签字。

4.病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地进行检查，作必要修改和补充并签字。

如皋港人民医院医务科仅供内部使用日常病程录删减内容：

（6）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其近亲属、代理人、关系人介绍病情的谈话要点（必要时可请其签字）旧版：

（6）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其近亲属、代理人、关系人、患者组织介绍病情的谈话要点（必要时可请其签字）如皋港人民医院医务科仅供内部使用日常病程录新增内容：

（8）“对住院时间超过30天的患者应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。

记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。

”如皋港人民医院医务科仅供内部使用阶段小结是住院医师的工作；

大查房是查找病区管理中是否存在问题日常病程录新增并修改内容：

（9）抢救病例的抢救记录:

抢救记录不另立专页，但要在横行适中位置标明“抢救记录”。

抢救病例是指患者生命体征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。

抢救记录系指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。

抢救记录由经治医师书写、主治医师或主治以上医师审签。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

内容包括危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。

详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料。

如皋港人民医院医务科仅供内部使用日常病程录新增内容：

输血输血/血液制品记录：

病人需要输血记录：

病人需要输血（或血液制品）（或血液制品）时，时，由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血输血/血血液制品治疗液制品治疗知情同意书知情同意书。

经治医师填写输血申请单，经治医师填写输血申请单，交叉配血单，并粘贴在病历中归档。

应在病程记录中交叉配血单，并粘贴在病历中归档。

应在病程记录中记录患者输血情况如输血指征、拟输血成份、输血前记录患者输血情况如输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况。

录中注明已输血量等输血执行情况。

患者用血后应有患者用血后应有输注效果评价的记录输注效果评价的记录。

出院后门诊回访需要输血（或血液制品）的患者必须记录其是否有院外输血及应用血液制品史。