癌痛规范化诊疗流程及病历评审标准优质PPT.ppt
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常规、量化、全面、动态常规评估n医护人员主动询问有无疼痛n常规评估疼痛病情n进行相应的病历记录n鉴别爆发痛原因n列入护理常规监测和记录内容入院入院8小时内小时内体温单量化评估n最近24小时最严重及最轻的疼痛程度n通常情况n目前情况入院入院8小时内小时内量化评估n面部表情评估量表n数字分级法（NRS）n主诉疼痛分级法（VRS）无无可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位中中重重轻轻最常用NRS+VRS全面评估n疼痛经历：
部位、性质、强度（量化评估）、时间、加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、疗效、副作用）n重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查）n社会心理因素n既往史入院入院24小时内小时内（自评表要求（自评表要求8小时内）小时内）入院入院3天内或稳定后天内或稳定后不少于不少于2次次/月月BPI表3疼痛诊断疼痛诊断n病因n肿瘤相关性疼痛肿瘤相关性疼痛n抗肿瘤治疗相关性疼痛抗肿瘤治疗相关性疼痛n非肿瘤因素性疼痛非肿瘤因素性疼痛n病理生理分类n伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛n神经病理性疼痛神经病理性疼痛n特殊癌痛综合征4规范治疗治疗方法n病因n药物治疗n非药物治疗药物治疗n三阶梯止痛原则n疼痛分度n药物转换n剂量滴定轻度（1-3）分正使用镇痛药物患者满意患者不满意继续原方案剂量调整或药物转换未使用镇痛药物NSAIDs可以考虑阿片类药物中度（4-6分）、重度（7-10分）阿片类药物耐受剂量调整、药物转换、滴定流程I/II辅助药物未使用镇痛药物滴定流程I/II转换为缓释剂型非阿片类药物耐受滴定流程I/II辅助药物药物转换等效剂量吗啡针剂吗啡片剂奥施康定曲马多可待因10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片（10mg/片）半片-1片n芬太尼透皮贴剂：
25ug/h=美施康定30mgq12h=奥施康定20mgq12h药物转换示例如：
目前应用美施康定60mgq12h。
因爆发痛应用吗啡10mgih，3次。
伴恶心、呕吐不能耐受。
转换缓释剂型：
1/2剂量，q12h给予100%的等效镇痛剂量或加量25%按3:
2比例将吗啡片剂转换为羟考酮片剂计算24小时药物总量（固定量+解救量），转换为吗啡片剂阿片类药物转换的原则160mg*2+10mg*3*3=210mg2羟考酮140mg3100%剂量，140mg4奥施康定70mgq12h阿片药物剂量滴定的目的n充分、迅速的疼痛控制n确定药物的合理治疗剂量n确保不同药物及剂型转换的平稳过渡n全程掌握疼痛的解救量27成人癌痛治疗指南成人癌痛治疗指南未使用阿片类药物的患者未使用阿片类药物的患者未使用阿片类药物的患者未使用阿片类药物的患者疼痛评分疼痛评分710（疼痛急症疼痛急症）疼痛评分疼痛评分疼痛评分疼痛评分1313疼痛评分疼痛评分46l快速进行短效阿片类药物剂量滴定快速进行短效阿片类药物剂量滴定快速进行短效阿片类药物剂量滴定快速进行短效阿片类药物剂量滴定bb开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理ccl识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药dl提供社会心理支持提供社会心理支持el对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教fl进行短效阿片类药物剂量滴定进行短效阿片类药物剂量滴定进行短效阿片类药物剂量滴定进行短效阿片类药物剂量滴定bb开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理ccl识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药dl提供社会心理支持提供社会心理支持el对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教fl如果患者未使用镇痛药，可考虑使用如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚或对乙酰氨基酚g或或ll考虑进行短效阿片类药物剂量滴定考虑进行短效阿片类药物剂量滴定考虑进行短效阿片类药物剂量滴定考虑进行短效阿片类药物剂量滴定bb开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理ccl识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药dl提供社会心理支持提供社会心理支持el对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教f见短效阿片类药见短效阿片类药物对中物对中-重度疼痛重度疼痛的疗效的疗效在在2424小时内小时内小时内小时内全面再全面再评估以满足患者对评估以满足患者对舒适度和功能需求舒适度和功能需求的期望目标的期望目标在在24482448小时内小时内小时内小时内全全面再评估以满足患面再评估以满足患者对舒适度和功能者对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标在在24722472小时内小时内小时内小时内全全面再评估以满足患面再评估以满足患者对舒适度和功能者对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标见未控见未控疼痛的疼痛的后续后续治疗治疗见短效阿片类药见短效阿片类药物对中物对中-重度疼痛重度疼痛的疗效的疗效何时需要滴定何时需要滴定n未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗n对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者的患者n已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量现新的急性痛，需要更高剂量n由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者患者MercadanteSEuropeanJournalofPain2007滴定流程In速效吗啡滴定n依据卫生部癌症疼痛诊疗规范（2011年版）n与NCCN指南略有不同短效阿片滴定方法短效阿片滴定方法第一步：
起始第一步：
起始剂量量首次首次给药后，注意后，注意动态评估估第二步：
根据前第二步：
根据前2424小小时短效阿片短效阿片剂量，切量，切换至至长效阿片效阿片类药物物并并处方短效阿片方短效阿片类药物物进行行进一步滴定或治一步滴定或治疗爆爆发性疼痛性疼痛IIII阶梯阿片类药物不能阶梯阿片类药物不能有效控制疼痛的成人有效控制疼痛的成人高龄、重病或未用过高龄、重病或未用过阿片类药物的患者阿片类药物的患者非常高龄和体质弱非常高龄和体质弱2.5-5mg2.5-5mg吗啡吗啡每每44小时一次小时一次5-10mg5-10mg吗啡吗啡每每44小时一次小时一次2.52.5吗啡吗啡每每44小时一次小时一次滴定流程IIn奥施康定滴定流程n参照卫生部癌症疼痛诊疗规范（2011年版）速效吗啡速效吗啡解救解救奥施康定奥施康定独特ACROCONTIN控释技术：
双相释放MandemaJWetal.BrJPharmacol1996;
42:
747-56.奥施康定剂量滴定的方法（第一步）奥施康定剂量滴定的方法（第一步）疼痛评分疼痛评分44（见疼痛强度评分（见疼痛强度评分PAIN-APAIN-A）或）或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物未耐受阿片类药物耐受阿片类药物耐受计算前计算前24h24h所需阿片所需阿片类药物总量，转化为等类药物总量，转化为等效的奥施康定效的奥施康定再除以再除以22口服奥施康定口服奥施康定10mg10mg（NRS4-6NRS4-6分）分）或或20mg（NRS7-1020mg（NRS7-10分）分）（镇痛作用（镇痛作用1h1h达峰）达峰）给药给药1h1h后后再评估镇痛疗效再评估镇痛疗效和不良反应和不良反应奥施康定剂量滴定的方法（第二步）奥施康定剂量滴定的方法（第二步）给药给药1h1h后后再评估镇痛疗效再评估镇痛疗效和不良反应和不良反应疼痛评分疼痛评分降至降至4-64-6疼痛评分疼痛评分7-10分分增加增加50%-100%50%-100%的的速释吗啡速释吗啡给予相同剂量的给予相同剂量的速释吗啡解救速释吗啡解救疼痛评分疼痛评分降至降至1-31-3不需处理；
不需处理；
12h12h后后重复相同剂量的重复相同剂量的奥施康定奥施康定如果如果2-32-3个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定疗效不佳，考虑静脉滴定和和/或后续疼痛处理和治疗或后续疼痛处理和治疗疼痛评分疼痛评分控制至控制至0-30-3次日总结前次日总结前24h24h总量，调整为奥施康定日剂量总量，调整为奥施康定日剂量之后以日剂量的之后以日剂量的10-20%10-20%处理爆发痛处理爆发痛奥施康定剂量滴定的方法（第三步）奥施康定剂量滴定的方法（第三步）预防处理不良反应n便秘：
同时处方通便药物n恶心、呕吐n眩晕n过度镇静n瘙痒n尿潴留n谵妄n呼吸抑制患者及家属宣教n疼痛的缓解非常重要，忍痛无任何益处n与医务人员交流至关重要n疼痛大多可通过药物缓解n按时服药n止痛药常见不良反应n罕见成瘾n镇痛需要合适的药物及合适的剂量难治性疼痛处理n三级医师查房n疼痛查房n专科或多学科会诊5动态评估动态评估n疗效：
每日评估至少1次爆发痛随时评估n不良反应：
对症处理疗效目标患者疼痛评分患者疼痛评分33分分2424小时内爆发痛小时内爆发痛次数次数33次次通过滴定控制疼痛通过滴定控制疼痛时间时间3天天目目标标1236出院随访出院随访n电话随访n门诊就诊n记录疼痛日记目录n癌痛规范化诊疗流程n病历评审标准n典型病例分享病历n规范化治疗的体现n现场检查的依据癌痛病历专家评估记录表癌痛病历专家评估记录表项目项目评分细则评分细则分值分值扣除分扣除分数数疼痛疼痛评估评估（1616分）分）入院入院记录记录及及首次首次病程病程症状中包含癌痛描述症状中包含癌痛描述3.53.5分分体格检查中有体格检查中有NRSNRS评分评分88小时内量化评估：
小时内量化评估：
2424小时最轻、最重疼痛、通常疼痛及目前疼小时最轻、最重疼痛、通常疼痛及目前疼痛痛88小时内全面评估：
填写小时内全面评估：
填写BPIBPI表表记录疼痛部位、性质、强度，疼痛病因及病理生理分类。
记录疼痛部位、性质、强度，疼痛病因及病理生理分类。
记录入院前止痛治疗情况记录入院前止痛治疗情况入院记录n现病史：
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