病案管理PPT资料.ppt

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病案管理存在的问题：

11、科室建设问题、科室建设问题机构设置不合理机构设置不合理职能不完善职能不完善科室管理人员素质偏低科室管理人员素质偏低硬件设施与医院规模不适应硬件设施与医院规模不适应22、管理问题、管理问题归档时效问题归档时效问题首页填写错漏问题首页填写错漏问题空号，重号，错号问题空号，重号，错号问题借出病案不及时归还，甚至遗失的问题借出病案不及时归还，甚至遗失的问题二、病案管理的现状333、专业技术水平问题、专业技术水平问题编目准确率不高编目准确率不高软硬件投入失衡软硬件投入失衡复合人才缺乏复合人才缺乏44、管理理念落后于医院的发展、管理理念落后于医院的发展对病案管理不够重视对病案管理不够重视停留在原有的经验管理停留在原有的经验管理仍以保管型的工作方式为主仍以保管型的工作方式为主二、病案管理的现状4三、标准解读与电子病历病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准的修稿的修稿病案管理部分病案管理部分:

全文共分两节全文共分两节第一节是病案管理第一节是病案管理（共有共有77个小节个小节）1-61-6小节内容仅有少量调整小节内容仅有少量调整新增了第新增了第77小节小节打印病历的内容及要求打印病历的内容及要求第二节电子病历的管理第二节电子病历的管理（共有共有22个小节个小节）全部为新增内容全部为新增内容.1.1.建立电子病历系统应当具备的条件建立电子病历系统应当具备的条件;

2.2.电子病历的管理要求。

电子病历的管理要求。

标准解读标准解读5调整后目录调整后目录第一节第一节病案管理病案管理病案管理机构病案管理机构病案管理制度病案管理制度疾病及手术操作的分类编码疾病及手术操作的分类编码病案的收集、整理、首页录入、归档与保管病案的收集、整理、首页录入、归档与保管病案查阅复印与封存管理病案查阅复印与封存管理病案计算机管理功能规范病案计算机管理功能规范打印病历的内容及要求打印病历的内容及要求第二节第二节电子病历电子病历病案管理机构病案管理机构病案管理制度病案管理制度三、标准解读与电子病历6新增新增实行一号制管理实行一号制管理新增新增首页填写详细要求首页填写详细要求新增新增病案归档上架前要求病案归档上架前要求新增新增规定所有借出病历必须三天内归还规定所有借出病历必须三天内归还新增新增未经批准，任何人不得拷贝、复印、拍照、扫描、截屏病案资未经批准，任何人不得拷贝、复印、拍照、扫描、截屏病案资料。

料。

病历资料的复印可以按照省物价局规定的收费标准收病历资料的复印可以按照省物价局规定的收费标准收费。

费。

新增新增打印病历的内容及要求章节打印病历的内容及要求章节原病案管理章节主要调整内容三、标准解读与电子病历711、该章节增加的依据为卫生部、该章节增加的依据为卫生部20102010年颁发的年颁发的电子病历基本规电子病历基本规范（试行）范（试行）稿中相关规定。

稿中相关规定。

22、新增内容仅针对病案管理部分、新增内容仅针对病案管理部分。

涉及系统运行中计算机管理。

涉及系统运行中计算机管理应遵循的规则，以及电子病历书写应当遵循的规则本章节未作应遵循的规则，以及电子病历书写应当遵循的规则本章节未作具体要求。

具体要求。

33、电子病历与打印病历区别、电子病历与打印病历区别使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

电子病历是指医务人员在医疗活动中，使用医疗机构信息系统生成的文字、电子病历是指医务人员在医疗活动中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数据化信息，并能实现存储、管理、传符号、图表、图形、数据、影像等数据化信息，并能实现存储、管理、传输和重视的医疗记录，是病历的一种记录形式。

输和重视的医疗记录，是病历的一种记录形式。

新增电子病历章节说明：

三、标准解读与电子病历844、医疗机构建立电子病历应该具备的基本条件、医疗机构建立电子病历应该具备的基本条件具备专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行具备专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。

和维护。

具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。

电子病历系统的安全、稳定运行。

建立健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系建立健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，以及出现系统故障的应急预案等。

统维护和变更的管理规程，以及出现系统故障的应急预案等。

电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规定要求。

定要求。

三、标准解读与电子病历955、提出了电子病历的管理要求、提出了电子病历的管理要求医疗机构应当成立电子病历管理部门（病案信息科），并配备医疗机构应当成立电子病历管理部门（病案信息科），并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。

历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。

医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。

够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。

门诊电子病历中的门（急）诊病历以接诊医师录入确认即为归门诊电子病历中的门（急）诊病历以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。

、档，归档后不得修改。

、住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由病案信息科统一管理。

档，归档后由病案信息科统一管理。

三、标准解读与电子病历10归档后的电子病历采用电子数据方式保存。

打印电子病历纸质归档后的电子病历采用电子数据方式保存。

打印电子病历纸质版本必须采用激光打印机，全院统一格式（规格版本必须采用激光打印机，全院统一格式（规格A4A4，重量不低，重量不低于于7070克的纸张，设装订线）字体、字号及排版格式以左边顶边克的纸张，设装订线）字体、字号及排版格式以左边顶边为准（书本式）。

为准（书本式）。

电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复实电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复实验，确保电子病历数据能够及时恢复。

当电子病历系统更新、验，确保电子病历数据能够及时恢复。

当电子病历系统更新、升级时，应当确保原数据的继承与使用升级时，应当确保原数据的继承与使用电子病历的修改、归档必须和纸质病历同步进行。

在电子病历电子病历的修改、归档必须和纸质病历同步进行。

在电子病历的法律效应生效之前以纸质病历为主。

的法律效应生效之前以纸质病历为主。

电子病历的复印复制与纸质病历的复印复制管理相同。

医疗机电子病历的复印复制与纸质病历的复印复制管理相同。

医疗机构应当在电子病历纸质版上加盖证明印记或提供已锁定不可更构应当在电子病历纸质版上加盖证明印记或提供已锁定不可更改的电子版。

改的电子版。

各医院在实施电子病历中要严格按照卫生部关于各医院在实施电子病历中要严格按照卫生部关于电子病历基电子病历基本规范本规范（试行）的要求执行并制定相关电子病历管理细则（试行）的要求执行并制定相关电子病历管理细则。

三、标准解读与电子病历11电子病历中出现的比较典型的问题电子病历中出现的比较典型的问题电子病历书写问题电子病历书写问题原始资料录入有差错原始资料录入有差错记录不完整、缺签名等记录不完整、缺签名等过度依赖电子病历模版，缺乏个体特征的纪录，造成病历内容雷同过度依赖电子病历模版，缺乏个体特征的纪录，造成病历内容雷同电子病历书写过程中，滥用拷贝功能，不认真核实相关内容电子病历书写过程中，滥用拷贝功能，不认真核实相关内容电子病历管理问题电子病历管理问题不按规定程序复制、修改不按规定程序复制、修改不在规定的时间内完成相应的病案记录；

不在规定的时间内完成相应的病案记录；

术前电子病案不及时、出院病历资料打印不全；

纸质病案与电子病案并存期的管理问题。

三、标准解读与电子病历12对策对策提高人员素质提高人员素质规范行为准则规范行为准则严格奖罚严格奖罚坚持岗前培训制度，严格执行病历书写制度及病历书写规范要求；

坚持岗前培训制度，严格执行病历书写制度及病历书写规范要求；

定期定期进行计算机应用能力的培训；

组织临床术语标准化研讨。

进行计算机应用能力的培训；

建建立立电电子子病病历历的的质质量量监监控控体体系系，设设置置计计算算机机自自动动在在线线数数据据采采集集，对对临临床床医医生生的的病病历历书书写写与与诊诊疗疗情情况况记记录录，实实时时监监控控。

医医务务部部门门应应针针对对电电子子病历，严格把关，以运行中的病历为重点监控对象。

病历，严格把关，以运行中的病历为重点监控对象。

建建立立三三级级病病案案质质控控网网，加加强强病病案案缺缺陷陷分分析析；

针针对对突突出出问问题题组组织织专专题题讲讲座，定期进行病历质量通报与质量考评。

座，定期进行病历质量通报与质量考评。

三、标准解读与电子病历13谢谢谢谢!

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