病历书写格式及内容PPT文件格式下载.ppt

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除危急以外的其他情况。

一般：

病历书写格式及内容首页诊断：

门（急）诊诊断：

病人在住院前门诊医师所确定的诊断，以住院首页诊断：

病人在住院前门诊医师所确定的诊断，以住院证上的门诊诊断为依据。

证上的门诊诊断为依据。

入院诊断：

指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。

出院诊断：

指病人住院期间所确定的最后诊断。

1）主要诊断。

指对身体危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长）主要诊断。

指对身体危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。

的疾病诊断。

2）其他诊断：

除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。

其他诊断：

要求：

诊断按要求：

诊断按IC10疾病分类名称书写。

疾病分类名称书写。

病历书写格式及内容疗效判定要求：

包括疾病转归疗效、有无使用疗效。

按治愈，好转，未愈，死亡，其疗效判定要求：

按治愈，好转，未愈，死亡，其他填写。

他填写。

医院感染名称，指在医院内获得的感染疾病名称，不包括入院时已经存在的感染。

当医院感染名称，指在医院内获得的感染疾病名称，不包括入院时已经存在的感染。

当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，但不必编码。

医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，但不必编码。

药物过敏：

需填写具体的药物名称。

有药物过敏者用红笔填写具体药物名称，没有过药物过敏：

有药物过敏者用红笔填写具体药物名称，没有过敏者用蓝笔写无。

敏者用蓝笔写无。

不良反应：

指抗精神病药物所致的一般副作用及毒性反应，须按已规范化的项目编写。

医师签字：

要能体现三级医师负责制。

医师签名要体现三级医师负责制。

三级医师指医师签字：

三级医师指住院医师、主治医师和高级职称者。

科主任签名在三级甲等医院中，可以由病房主管住院医师、主治医师和高级职称者。

科主任签名在三级甲等医院中，可以由病房主管医师（必须是高级职称）代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情医师（必须是高级职称）代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定其他主管病房的医师签字；

主治医师在一级医院中，主治医师指负责管况，可以指定其他主管病房的医师签字；

主治医师在一级医院中，主治医师指负责管理若干名住院医师的主治医师、副主任医师或主任医师，是病房工作组的负责人。

理若干名住院医师的主治医师、副主任医师或主任医师，是病房工作组的负责人。

要求要求:

填写清楚。

病历书写格式及内容二二.病史病史1.一般资料：

姓名、住院号、性别、年龄、籍贯（或出生地）、职业（具体工作类别及工种）婚姻一般资料：

姓名、住院号、性别、年龄、籍贯（或出生地）、职业（具体工作类别及工种）婚姻民族、工作单位及电话、个人出身、文化程度、政治面目、宗教信仰、入院日期、住址及电话（联系人）、病历供民族、工作单位及电话、个人出身、文化程度、政治面目、宗教信仰、入院日期、住址及电话（联系人）、病历供给者（包括姓名、电话、与患者的关系、亲密度）、医生对病史资料的估价（详细，可靠程度）给者（包括姓名、电话、与患者的关系、亲密度）、医生对病史资料的估价（详细，可靠程度）2.主诉：

患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

主诉：

应书写总病程、本次病期、主要异常表现。

内容简明、扼要、通顺、重点突出，要有高度概括性，主诉多余要求：

内容简明、扼要、通顺、重点突出，要有高度概括性，主诉多余一项者应按发病的先后顺序列出。

一项者应按发病的先后顺序列出。

3.现病史：

指本次疾病自发病到就诊前对疾病发生、演变、诊疗等全过程的详细记录，按时间顺序书写。

现病史：

1）起病情况：

）起病情况：

起病诱因：

注意探索与发病有关的原因或诱因。

如有精神刺激应说明具体内容、对患者的影响及持续时间；

注意从起病诱因：

注意从事的工作环境与发病有无关系；

注意有无职业性中毒、躯体疾病、重大手术、药物过敏；

注意排除病历供给者的主事的工作环境与发病有无关系；

注意排除病历供给者的主观臆断。

观臆断。

起病时间和年龄：

努力询问病人确切的起病时间，括弧注明当时的年龄。

起病形式：

急性，亚急性，慢性，还是在慢性的基础上急性恶化。

历时起病形式：

历时2周以内为急性起病，周以内为急性起病，2周至周至3月为亚急性起月为亚急性起病，病，3月以上为慢性起病月以上为慢性起病.早期变化：

有无反常的言语，动作及性格改变等。

早期变化：

病历书写格式及内容2）.症状特点：

按时间顺序描述症状特点。

在描述病态表现时要客观、具体症状特点：

在描述病态表现时要客观、具体详细。

详细。

注意症状的强度和持续时间是注意增强的、逐步减少、保持不变还是间歇出现；

症状注意症状的强度和持续时间是注意增强的、逐步减少、保持不变还是间歇出现；

症状是共同消长还是一个独立的过程；

与症状变化有关的因素及产生背景。

是共同消长还是一个独立的过程；

症状变化：

初发症状与目前症状表现是否一致，有无波动或加重；

什么因素所致，与症状变化：

什么因素所致，与环境、心境、个性关系如何；

有无自动缓解，缓解到什么程度。

环境、心境、个性关系如何；

基本症状和附加症状变化关系：

哪些初起症状不引人注目，而后却转变基本症状和附加症状变化关系：

哪些初起症状不引人注目，而后却转变为主要症状；

那些初起症状随时间推移而消失；

哪些症状关贯穿于始终。

为主要症状；

持续时间变化：

注意病程的连贯性。

对每次发病时症状、诊断、治疗持续时间变化：

对每次发病时症状、诊断、治疗疗效均应详细记载并表明程度特点，如发作性、周期性、间歇性、反复发作性，还是疗效均应详细记载并表明程度特点，如发作性、周期性、间歇性、反复发作性，还是持续进展性病程；

间歇期精神状态能否恢复到病前水平。

持续进展性病程；

3）.症状鉴别：

症状鉴别：

有鉴别诊断意义的内容及与本次住院有关系的阴性症状也要描述。

4）一般情况：

日常生活；

问清饮食起居、大小便，能否自理；

睡眠情况，学习规律变）一般情况：

睡眠情况，学习规律变化以及工作能否完成任务等。

化以及工作能否完成任务等。

需特别防护的表现；

有无消极观念，自杀、自上、冲动、伤人、逃跑等需特别防护的表现；

有无消极观念，自杀、自上、冲动、伤人、逃跑等情况；

近期有无厌食、拒食或长期进食不正常的情况情况；

近期有无厌食、拒食或长期进食不正常的情况如拒食者有无脱水及电解质紊如拒食者有无脱水及电解质紊乱，有无营养不良，木僵病人有无褥疮，自杀行为后的外伤和内脏受损等。

乱，有无营养不良，木僵病人有无褥疮，自杀行为后的外伤和内脏受损等。

精神病既往史时现病史的继续，这部分的内容在现病史中应由远及近地加以描述。

要记录既往何时、曾患过哪些精神疾病，诊断名称、经过何种治疗（剂量、疗程、疗要记录既往何时、曾患过哪些精神疾病，诊断名称、经过何种治疗（剂量、疗程、疗效），就诊医疗单位名称。

若为复发病历，对既往诊断，住院天数、服药的种类（剂效），就诊医疗单位名称。

若为复发病历，对既往诊断，住院天数、服药的种类（剂量、疗效、疗程）应详细记录。

量、疗效、疗程）应详细记录。

4.既往史：

指患者过去的健康和疾病情况。

系统回顾幼年至今有无严重躯体疾病。

按发既往史：

按发病次序记录诊断、治疗情况，重点了解神经系统疾病（脑外伤、脑肿瘤、脑炎、高热病次序记录诊断、治疗情况，重点了解神经系统疾病（脑外伤、脑肿瘤、脑炎、高热惊厥、抽搐、昏迷）和传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史。

有无药物过敏惊厥、抽搐、昏迷）和传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史。

有无药物过敏史（何时、何种药物、何种过敏反应形式、诊疗过程）。

史（何时、何种药物、何种过敏反应形式、诊疗过程）。

5.个人史：

指从小到现在的生活经历、性格特点、健康状况。

重点项目要详细、具体个人史：

重点项目要详细、具体所谓重点是指与现病史关系密切的部分。

比如儿童患者，婴幼儿期的生长发育史、所谓重点是指与现病史关系密切的部分。

比如儿童患者，婴幼儿期的生长发育史、家庭环境就是重点，应具体、详尽地描述。

家庭环境就是重点，应具体、详尽地描述。

1）妊娠和出生情况；

个人在同辈中排行；

母孕期健康：

妊娠反应程度、有无）妊娠和出生情况；

妊娠反应程度、有无流产倾向二保胎、有无长期大量服用安眠药、麻醉剂、酒类等；

分娩方式：

是否足月流产倾向二保胎、有无长期大量服用安眠药、麻醉剂、酒类等；

是否足月顺产；

喂养方式；

顺产；

2）生长发育情况）生长发育情况出生及儿童期生长发育情况（是否健康出生及儿童期生长发育情况（是否健康/易病；

发育过早易病；

发育过早/过迟；

开始出牙、会讲话、过迟；

开始出牙、会讲话、走路的时间）；

有无儿童期神经质症状（夜惊、夜游、发怒、遗尿、吸吮拇指、咬指走路的时间）；

有无儿童期神经质症状（夜惊、夜游、发怒、遗尿、吸吮拇指、咬指甲、口吃、胆小）；

并说明情况。

甲、口吃、胆小）；

3）主要生活经历；

教育情况：

教育方式，学习成绩、名次、喜爱那些功课，）主要生活经历；

教育方式，学习成绩、名次、喜爱那些功课，道德品质表现，学新能力及学业退步表现；

职业道德品质表现，学新能力及学业退步表现；

职业：

开始工作的年龄，工作能否胜任，：

开始工作的年龄，工作能否胜任，对工作是否满意；

依年代顺序列其职业调动情况，并说明调动的原因；

生活中有何特对工作是否满意；

生活中有何特殊遭遇；

目前经济状况。

殊遭遇；

4）月经史，婚姻史，生育史；

月经史：

经量多少，是否规律有无痛经，）月经史，婚姻史，生育史；

经量多少，是否规律有无痛经，末次月经时间，对月经态度，月经期的精神状态变化，更年期的状况。

用下末次月经时间，对月经态度，月经期的精神状态变化，更年期的状况。

用下列格式列格式月经持续时间（日）月经持续时间（日）初潮年龄初潮年龄绝经年龄绝经年龄月经间隔期（日）月经间隔期（日）婚姻史；

结婚年