机械通气相关的气管食管瘘PPT推荐.ppt

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长时间机械通气患者中，气管后壁的损伤坏死较为普遍：

ManishD等通过动物模型证实气管内插管超过24小时后即可出现明显的管壁组织损伤;

Estene:

E等对473例拔除气管插管或气管套管后的内镜检查中，在平均插管时间为9士5天后，发现气管壁损伤，包括水肿、非溃疡性的气管粘膜或构状软骨损伤等，有417例（88%）。

重度损伤，包括喉和气管狭窄、声门下或气管坏死或溃疡等，有220例（46%）。

ShahMD,NguyenLH,CampisiP,JamesA,TaylorGP,ForteV.Pilotinganovelporcinemodelforendolaryngealinjuryfollowingprolongedintubation.IntJPediatrOtorhinolaryngol.2007.71（9）:

1399-406.Esteller-MoreE,IbanezJ,MatinoE,AdemaJM,NollaM,QuerIM.Prognosticfactorsinlaryngotrachealinjuryfollowingintubationand/ortracheotomyinICUpatients.EurArchOtorhinolaryngol.2005.262（11）:

880-3.StaufferJL通过对150例气管内插管和气管切开的重症病人中的死亡病例的尸检发现95%（39/41）的气管插管病人和91%（20/22）的气管切开病人存在喉和气管壁的损伤，其中插管病人中发生溃疡的有51%。

HarleyHR发现这类气管食管瘘的瘘口位置与套囊位置一致的有90%，也说明这类气管食管疹主要因气囊长期压迫导致。

可见长时间机械通气患者中往往存在不同程度管壁组织损伤和坏死，随着气囊压迫时间的延长，溃疡坏死进一步发展可导致气管食管瘘的发生。

StaufferJL,OlsonDE,PettyTL.Complicationsandconsequencesofendotrachealintubationandtracheotomy.Aprospectivestudyof150criticallyilladultpatients.AmJMed.1981.70

（1）:

65-76.HarleyHR.Ulcerativetracheo-oesophagealfistuladuringtreatmentbytracheostomyandintermittentpositivepressureventilation.Thorax.1972.27（3）:

338-52.2.影响因素2.1气囊压力过大长时间的气囊压迫导致气管后壁及食管壁组织发生缺血坏死进而形成溃疡，最终可导致疮口形成。

SeegobinRD等研究表明当气囊压力超过30cmH2O（22mmHg）时气管粘膜毛细血管灌注明显减少，当气囊压力达到50cmH2O（37mmHg）时气管粘膜血供完全阻断。

一般认为当压力超过30mmHg时就会导致毛细血管血流量显著减少，长时间压迫会导致气管壁发生不可逆的缺血性坏死。

SeegobinRD,vanHGL.Endotrachealcuffpressureandtrachealmucosalbloodflow:

endoscopicstudyofeffectsoffourlargevolumecuffs.BrMedJ（ClinResEd）.1984.288（6422）:

965-8.HarrisR报道一例在紧急气管插管后因气囊压力过大（40cmH2O）而致插管后3天内即发生气管破裂的病例。

在临床上，如在重症监护室和手术室对气囊压力往往不做监测，一项对手术室气囊压力的研究显示其平均气囊压力可达46mmHg。

VyasD和SamirJ等发现，手术室和ICU中过度充气（大于22mmHg）是普遍的（40-80%）。

HarrisR,JosephA.Acutetrachealrupturerelatedtoendotrachealintubation:

casereport.JEmergMed.2000.18

（1）:

35-9.理想的气囊压力应在25-30cmH2O（1822mmHg），既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可有效预防气道钻膜缺血性损伤和气管食管瘘的发生。

国外有学者在一项95例患者前瞻性临床试验中显示，每日3次监测套囊压力可预防气管粘膜缺血性损伤。

采用气囊压力表监测是可靠的方法，气囊充气量掌握在允许少量漏气水平。

如发现气囊漏气或通气量不足，应先彻底清除气囊上的滞留物，抽瘪气囊空气，调整好导管的位置，再重新充气，避免在原来的基础上反复增加充气量，造成气囊压力过高。

虽然目前多使用高容低压气囊，但在机械通气过程中却很少给予气囊常规放气。

在老年人机械通气时气囊实际压力往往要高于理想压力，这与老年人环状软骨出现钙化、气管壁弹性纤维减少、支气管壁变硬等有关。

因此，对于老年患者应特别注意，避免气囊压力过大。

2.2机械通气时间气管食管瘘的发生是一连续渐进的过程，随着机械通气时间的延长，气囊压迫对气管壁的损伤也将随之加重。

因此，插管时间也是重要的危险因素之一。

由于气囊长时间压迫气管粘膜引起局部缺血、水肿，或长时间使用同一气管套管导致气囊老化，失去弹性，气囊的充气量及压力不断增加，使气管钻膜局部损伤、溃破，从而导致气管食管瘘的发生。

VilaJ等对15例气管插管病例在拔管后1月行内镜检查，这15例中，7例插管时间大于等于10天，另8例在10天以内。

检查发现，10天以上的病例中存在肉芽肿和溃疡的有71%，而10天以内的病例中为37%。

2.3气道内压力也有学者认为需注意气道压对套囊封闭压的影响，据报道的一项15例前瞻临床试验表明，即使正确充盈套囊，如果气道压过高仍可造成气道粘膜缺血性损伤。

因此，在机械通气过程中应调整呼吸机参数选择恰当的呼吸模式，在保证机体氧供的前提下降低气道内压力，有助于减少气管食管壁的损伤。

2.4机械损伤机械损伤包括插管过程中或多次插管的机械因素导致气管壁损伤，包括机械通气过程中未对气囊进行放气而调整插管的位置或重新固定等引起的机械磨损。

气管套管系带过松，患者躁动、呼吸、咳嗽或体位变动时，使导管上下移动，也可造成气管后壁的慢性损伤。

因此，在插管时应细致操作，机械通气过程中如需调整导管位置，应先抽瘪气囊空气，待调整好导管位置后，再重新充气。

有学者认为插管后患者躁动或咳嗽等头颈部的活动，不仅会加重气囊壁与气管壁的磨擦损伤，也会因体位改变而引起气囊压力的显著改变，进而又加重气管食管壁的损伤。

此外，体位的改变还可使气管套管在气管内的相对位置改变，造成套管顶端与气管壁的接触，不仅可影响机械通气的进行，还可造成因套管顶端与气管壁长时间的机械磨损而致气管壁的坏死穿孔。

有学者就曾报道少数气管食管瘘病例的瘘口位置与套管顶端的位置一致，系因气管套管在气管内形成角度，套管顶端与气管壁长时间的机械磨损而导致气管食管瘘的发生。

因此，适当的镇静减少患者的躁动具有积极意义，可以防止或减少管壁的损伤，避免气管食管瘘的发生。

气道护理中不恰当的操作也是造成气管壁损伤的因素之一。

因此，吸痰时注意无菌操作，避免负压过大及长时间负压吸引和同一部位的反复抽吸等，减少因不恰当的吸痰操作对气管后壁粘膜的损伤。

同时应加强人工气道管理，对气道吸入气体的适当加温、湿化，有助于维持气道钻膜完整、纤毛正常运动和气道分泌物的排出，减少局部感染及降低呼吸机相关肺炎的发生率，同时应注意清除声门下至插管气囊之间的分泌物，也有助于降低肺炎的发生率。

2.5其他因素促使气管食管瘘发生的危险因素还包括:

胃管放置;

慢性阻塞性肺病或长期的代谢性疾病（如糖尿病）;

长期应用激素或存在多种慢性基础疾病，伴有低蛋白血症、贫血、营养不良等，均可使气管粘膜菲薄易损、易感染、不易修复;

反复感染，气管切开使呼吸道失去密闭和相对无菌的环境，同时伴有多种耐药菌感染或低血压引起局部低灌注，导致气管粘膜因感染、缺血、坏死而溃破;

胃食管反流等引起的食管壁的炎症反应;

先天气管发育畸形或气管后壁薄弱等。

3.临床诊断及存在的问题吞咽亚甲蓝是一种简便而实用的方法，如果存在气管食管瘘，理论上随着病人的吞咽动作，亚甲蓝染色剂可从气管造口或气管套管内出现。

影像学检查包括食管或气管造影、螺旋CT断层扫描等，对于诊断气管食管瘘具有重要意义，临床上较为常用，特别是多排CT的应用，也有助于明确瘘口的位置及大小。

内镜检查包括纤维支气管镜、胃镜及纤维喉镜等检查。

目前对于气管食管瘘的确诊多通过内镜检查完成，若条件允许，应对每例可疑病例进行内镜检查。

内镜检查不仅能明确诊断，还能确定瘘口的位置及大小，为临床进一步处理及治疗提供依据。

但因食管为肌性器官，内镜下检查因视野角度等因素也不易发现较小的瘘口。

实际上，任何一种诊断方法均有可能导致气管食管瘘的漏诊，而联合应用，如纤维支气管镜结合食管腔内注入亚甲蓝可提高诊断率。

气管食管瘘的常见临床表现包括:

进食或饮水后呛咳;

机械通气中出现腹部胀气，大量气体进入胃肠道;

有效通气量不足，持续漏气;

气道吸出胃内容物;

反复肺部感染或肺部感染加重;

肺部分泌物增多;

吸痰管置入受阻等。

大多数机械通气患者以出现明显腹胀、胃肠引流管引出大量气体或持续存在有效通气量不足及出现难以控制的肺炎等表现为主。

4.临床处理及治疗机械通气过程中出现气管食管瘘将导致难以控制的吸入性肺炎，吸气相正压气体经瘘口进入消化道致肺泡有效通气量不足、低氧血症和CO2储留等并发症，严重影响机械通气的进行和对原发病的治疗，威胁患者生命。

若不迅速采取有效措施，平均存活期仅为1-6周，自发愈合很罕见。

因此，一旦发生气管食管瘘需予积极处理，对不能耐受外科手术治疗的患者，先对瘘口进行临时封闭，待病情稳定后再行手术修补。

4.1瘘口的临时封闭处理因为病情不稳定，需要依赖呼吸机辅助通气，出现气管食管瘘后往往不能耐受外科手术治疗。

而且修补术后继续正压通气也易导致再次裂开和修补失败。

因此，对于机械通气中发生的气管食管瘘，首要的是封堵瘘口，保证机械通气顺利进行，防止其他并发症的发生，为治疗原发病和后期治疗争取时间和机会。

待患者脱机且病情稳定后再行进一步手术治疗。

封堵瘘口的同时，在原发疾病治疗的基础上，积极控制肺部感染，减少胃内容物的反流和积极的营养支持及加强呼吸道护理促进瘘口的愈合。

封堵瘘口可通过下移气管插管或更换加长气管套管使气囊位于瘘口下方而达到。

尽可能通过下移气管导管或气管套管使气囊位于瘘口下方，这既避免了胃内容物吸入肺内、加重吸入性肺炎，又减少了正压气体经瘦口进入消化道，导致肺泡通气量减少、加重呼吸衰竭以及加重腹腔胀气。

刘晓耘等有报道