气道困难处理朱也森优质PPT.ppt

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对气道困难的回顾与认识对气道困难的回顾与认识上海第二医科大学上海第二医科大学附属第九人民医院麻醉科附属第九人民医院麻醉科朱也森朱也森什么是气道困难？

@#@什么是气道困难？

@#@至今无统一的定义至今无统一的定义至今无统一的定义至今无统一的定义喉镜喉镜（内窥镜内窥镜）看不到喉头及周围组织看不到喉头及周围组织无法插管无法插管气道困难气道困难气道困难气道困难影响评估标准的诸多因素：

@#@影响评估标准的诸多因素：

@#@操作人员技术水平操作人员技术水平操作人员心理压力操作人员心理压力操作尝试次数操作尝试次数每次操作的损伤程度每次操作的损伤程度患者病理生理变化患者病理生理变化临床设备条件临床设备条件DifficultairwayDifficultairwayDifficultairwayDifficultairway先天性颅颌面畸形先天性颅颌面畸形创伤、感染、肿瘤致口腔颌面部畸形或缺损创伤、感染、肿瘤致口腔颌面部畸形或缺损烧伤后疤痕粘连致小口畸形、颏胸粘连烧伤后疤痕粘连致小口畸形、颏胸粘连手术或放疗后引起气道附近解剖结构异常手术或放疗后引起气道附近解剖结构异常颞下颌关节强直颞下颌关节强直肥胖、颈短、小下颌、高喉头、巨舌肥胖、颈短、小下颌、高喉头、巨舌造成气道困难的常见疾患造成气道困难的常见疾患造成气道困难的常见疾患造成气道困难的常见疾患其它的可能致气道困难因素其它的可能致气道困难因素其它的可能致气道困难因素其它的可能致气道困难因素妊娠、饱食、循环功能不稳定、呼吸功能不全等妊娠、饱食、循环功能不稳定、呼吸功能不全等目前普遍认可的诊断体征目前普遍认可的诊断体征有无小下颌有无小下颌有无小下颌有无小下颌有无舌底组织肥大有无舌底组织肥大有无舌底组织肥大有无舌底组织肥大有无颈椎病变有无颈椎病变有无颈椎病变有无颈椎病变有无张口受限有无张口受限有无张口受限有无张口受限有无其他颌面缺陷有无其他颌面缺陷有无其他颌面缺陷有无其他颌面缺陷有无睡眠呼吸暂停综合征有无睡眠呼吸暂停综合征有无睡眠呼吸暂停综合征有无睡眠呼吸暂停综合征有无咽喉软组织异常有无咽喉软组织异常有无咽喉软组织异常有无咽喉软组织异常缺陷缺陷定义不确定定义不确定无法统计真正发生率无法统计真正发生率没有一个没有一个精确、可预见、可重复的评估标准精确、可预见、可重复的评估标准无无统一的预测手段统一的预测手段文献报道气道困难的发生率存在差异文献报道气道困难的发生率存在差异1%1%3.5%3.5%临床采用的诊断标准不一临床采用的诊断标准不一喉镜暴露喉镜暴露喉镜暴露喉镜暴露3333次以上仍无法插管次以上仍无法插管次以上仍无法插管次以上仍无法插管具有上述明显具有上述明显具有上述明显具有上述明显困难体征困难体征困难体征困难体征气道困难气道困难气道困难气道困难气道困难气道困难气道困难气道困难在经过常规训练的麻醉医师管理下，在经过常规训练的麻醉医师管理下，患者发生面罩通气和患者发生面罩通气和/或气管插管困难或气管插管困难1993199319931993年美国麻醉医师学会年美国麻醉医师学会年美国麻醉医师学会年美国麻醉医师学会（ASA）ASA）ASA）ASA）建议定义建议定义建议定义建议定义气管插管困难气管插管困难常规喉镜下插管时间大于常规喉镜下插管时间大于1010分钟分钟或尝试或尝试33次以上插管失败次以上插管失败面罩通气困难面罩通气困难面罩给予纯氧和正压通气中出现通气不足，面罩给予纯氧和正压通气中出现通气不足，麻醉前麻醉前SpOSpO229090者无法维持者无法维持SpOSpO229090以上以上气道困难气道困难为采用最适宜的方法包括使用直接为采用最适宜的方法包括使用直接喉镜和导管芯无法完成气管插管喉镜和导管芯无法完成气管插管英国麻醉医师学会建议作以下定义英国麻醉医师学会建议作以下定义认识气道困难的重要性与必要性认识气道困难的重要性与必要性气道（气道（airway,Aairway,A）是心肺脑复苏是心肺脑复苏ABCABC治疗步骤中的治疗步骤中的AA气道是围术期安全措施中最先应予以关注的因素气道是围术期安全措施中最先应予以关注的因素重要性重要性保障患者生命安全的能力保障患者生命安全的能力必要性必要性手术麻醉顺利实施的手段手术麻醉顺利实施的手段气管插管气管插管现代麻醉的重要技术现代麻醉的重要技术20202020世纪前世纪前世纪前世纪前很少使用很少使用很少使用很少使用一次大战一次大战一次大战一次大战广泛用于涉及气道或保护气道预防误吸的手术中广泛用于涉及气道或保护气道预防误吸的手术中广泛用于涉及气道或保护气道预防误吸的手术中广泛用于涉及气道或保护气道预防误吸的手术中肌松药进入临床后肌松药进入临床后肌松药进入临床后肌松药进入临床后成为维持基本呼吸运动的一项必需技术成为维持基本呼吸运动的一项必需技术成为维持基本呼吸运动的一项必需技术成为维持基本呼吸运动的一项必需技术一组医疗责任事故及相关索赔分析资料一组医疗责任事故及相关索赔分析资料一组医疗责任事故及相关索赔分析资料一组医疗责任事故及相关索赔分析资料（80（80（80（80年代年代年代年代）英国英国GreenGreen和和TalyorTalyor报道报道麻醉致死亡及脑部损害病例中，麻醉致死亡及脑部损害病例中，超过超过1/31/3病例与呼吸道阻塞、插管困难、插管入食管有关病例与呼吸道阻塞、插管困难、插管入食管有关澳大利亚澳大利亚HolllandHollland发现发现109109例麻醉致死亡事故中例麻醉致死亡事故中,气道严重并发症约占气道严重并发症约占69%69%其中误吸胃内容物占其中误吸胃内容物占40%40%，无法维持气道通畅约占，无法维持气道通畅约占13%13%，插管入食管占，插管入食管占4%4%美国美国ASAASA报告报告15411541例索赔案例中例索赔案例中,气道严重并发症占气道严重并发症占522522例（例（34%34%）其中其中,约约85%85%为死亡或脑部损害病例为死亡或脑部损害病例无法维持气道通畅有无法维持气道通畅有196196例（例（12.7%12.7%），插管入食管有），插管入食管有9494例（例（6%6%）气道问题气道问题麻醉引起脑损伤和死亡的最常见原因麻醉引起脑损伤和死亡的最常见原因气管导管误入食管为主要因素气管导管误入食管为主要因素预先识别可能出现插管困难的病例预先识别可能出现插管困难的病例及时发现气管导管插入食管及时发现气管导管插入食管改进插管技术和插管失败的处理方法改进插管技术和插管失败的处理方法加强围术期呼吸监测加强围术期呼吸监测预防胃内容物误吸预防胃内容物误吸降低气道严重并发症的发生率和死亡率降低气道严重并发症的发生率和死亡率19841984年前几乎没有对识别插管困难进行预测研究年前几乎没有对识别插管困难进行预测研究CormackCormack及及LehaneLehane根据喉镜下所见将插管困难分为根据喉镜下所见将插管困难分为44级级11级和级和22级级极少会出现困难极少会出现困难33级级可能无明显可能无明显困难体征困难体征，会遭遇意想不到的插管困难，会遭遇意想不到的插管困难44级级常伴明显解剖异常或张口受限，多已预知有插管困难存在常伴明显解剖异常或张口受限，多已预知有插管困难存在预先识别可能出现插管困难的病例预先识别可能出现插管困难的病例CormackCormack及及LehaneLehane分级分级CormackCormack-LehaneLehane喉头分级喉头分级对所有麻醉医生进行插管失败的操作训练对所有麻醉医生进行插管失败的操作训练在无困难的病例上模拟插管困难的操作在无困难的病例上模拟插管困难的操作对所有病例都应该建立一套有效的识别插管困难的方法对所有病例都应该建立一套有效的识别插管困难的方法CormackCormack和和LehaneLehane建议建议19831983年年MallampatiMallampati描述了一种口咽部的检查方法描述了一种口咽部的检查方法19871987年年SampsoonSampsoon和和YoungYoung做了修改做了修改病人端坐位，舌尽力前伸，根据检查者所见软腭、病人端坐位，舌尽力前伸，根据检查者所见软腭、悬雍垂、咽侧壁的可见度分为悬雍垂、咽侧壁的可见度分为44个等级个等级MallampatiMallampati试验试验MallampatiMallampati试验试验术前按术前按MallampatiMallampati试验估计气道试验估计气道插管时按插管时按CormackCormack和和LehaneLehane分级评估声门可见度分级评估声门可见度结果：

@#@诊断率约为结果：

@#@诊断率约为55%55%，误诊率约为，误诊率约为6%6%1515例例MallampatiMallampati33级病例中，级病例中，11例插管顺利，例插管顺利，99例例Cormack3Cormack3级级,5,5例例Cormack4Cormack4级级99例例MallampatiMallampati44级病例中级病例中,仅仅55例被证实为例被证实为Cormack3Cormack3级级在一项在一项210210例预测研究中例预测研究中MallampatiMallampati试验的影响因素试验的影响因素患者在作试验中发音患者在作试验中发音舌背上抬舌背上抬观察者视线角度差异观察者视线角度差异张口度张口度正常值正常值=3=3厘米（二指）厘米（二指）3=6.5=6.5厘米厘米,插管无困难插管无困难6-6.56-6.5厘米间厘米间,尚可在喉镜下插管尚可在喉镜下插管69090度度（从中立位到最大后仰位从中立位到最大后仰位可达可达3535度度）8080度度,易造成插管困难易造成插管困难经经XX片、片、CTCT和和MRIMRI检查来测量检查来测量正常值正常值从从C4C4到到C1C1渐增渐增C1-C2C1-C2伸展度为伸展度为2525度度寰枕关节伸展度达寰枕关节伸展度达3535度度颈部关节伸展度颈部关节伸展度临床上寰枕关节伸展度的测量方法临床上寰枕关节伸展度的测量方法WilsonWilson等人发现等人发现55个简易的预测估计因素个简易的预测估计因素依次为体重、头颈部活动度、下颌活动度、下颌退缩及龅牙依次为体重、头颈部活动度、下颌活动度、下颌退缩及龅牙每个因素分配每个因素分配0022分分,总分在总分在001010分之间分之间,得分愈高得分愈高,危险愈大危险愈大以以22分或分或22分以上为标准分以上为标准诊断率诊断率75%75%，误诊率，误诊率12%12%特异度高、灵敏度低、误诊率过高特异度高、灵敏度低、误诊率过高以以44分或分或44分以上为标准分以上为标准诊断率诊断率42%42%，误诊率，误诊率0.8%0.8%价值有限价值有限WilsonWilson危险评分危险评分识别大多数插管困难病例伴误诊率下降是不可能的识别大多数插管困难病例伴误诊率下降是不可能的需同时强调进行插管困难常规训练的必要性需同时强调进行插管困难常规训练的必要性WilsonWilson等人认为等人认为以张口度、颈部活动度、以张口度、颈部活动度、MallampatiMallampati试验和甲颏间距作预测试验和甲颏间距作预测最佳指标为最佳指标为张口度下降张口度下降甲颏间距减小甲颏间距减小具有三项以上指标异常具有三项以上指标异常RoseRose等人研究发现等人研究发现下颌骨长度下颌骨长度下颌骨长度99cm,cm,易有插管困难易有插管困难1122下颌骨舌骨间距女性：

@#@女性：

@#@26.426.415.415.4mmmm男性：

@#@男性：

@#@33.833.821.421.4mmmmBritishJournalBritishJournalAnaesthesiaAnaesthesia,1993:

@#@71:

@#@335-3391993:

@#@71:

@#@335-339通常，插管困难易发生在通常，插管困难易发生在通常，插管困难易发生在通常，插