急诊上消化道出血共识解读-王仲PPT文档格式.ppt

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非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血：

非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血u常见病因常见病因：

十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张11概述概述大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊u急诊医师的职责：

正确、迅速、合理地判断和诊治急诊医师的职责：

正确、迅速、合理地判断和诊治中国医师协会急诊分会，推荐使用中国医师协会急诊分会，推荐使用“急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血急诊诊治流程”对患对患者进行评估、治疗和管理者进行评估、治疗和管理哪些病人应当考虑急性上消化道出血哪些病人应当考虑急性上消化道出血急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估紧急评估紧急评估u以典型症状就诊的以典型症状就诊的患者，容易诊断患者，容易诊断（呕血、黑便或血便，（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭）伴有周围循环功能衰竭）u以不典型症状（头以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血确或排除上消化道出血的诊断的诊断2-4急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人门脉高压病人出血更凶猛（6%）部分没有肝病史的EVB病人上消化道出血病人以消化性溃疡居多即使有肝病的病人，70%为溃疡病出血轻与重我们知道吗？

大出血病人的紧急处理应当综合考虑他们多长时间死亡即刻数分钟数分钟至小时小时至数天数天至数月数月至数十月心源性猝死窒息大出血（内、外）重症感染肿瘤免疫病紧急评估（即刻完成）紧急评估（即刻完成）患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏立即开始心肺复苏5意识意识判断判断A.气道气道B.呼吸呼吸C.循环循环紧急评估紧急评估u对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断uGlassgow评分评分8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施保护措施意识意识判断判断眼睛运动眼睛运动语言语言肢体运动肢体运动6按要求活动肢体按要求活动肢体5准确对答准确对答疼痛能定位躲避疼痛能定位躲避4自主睁眼自主睁眼文不对题文不对题疼痛躲避运动疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼呼唤时可睁眼能说断续词语能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼刺痛时可睁眼能发音，不成词能发音，不成词疼痛刺激肢体强直疼痛刺激肢体强直1不睁眼不睁眼无语言无语言无运动无运动意识状态评分表（意识状态评分表（Glassgow评分）评分）急性血色素下降的结果Hb结果7.0晕厥发作6.0定向力障碍5.0淡漠4.0昏迷、中枢障碍昏迷：

自我保护能力的丧失，包括对气道的保护昏迷：

自我保护能力的丧失，包括对气道的保护紧急评估紧急评估气道是否通畅，是否丧失气道保护能力气道是否通畅，是否丧失气道保护能力呼吸频率、节律如何、有无呼吸窘迫及氧合不良呼吸频率、节律如何、有无呼吸窘迫及氧合不良测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失血量，判断患者的血流动力学状态是否稳定血量，判断患者的血流动力学状态是否稳定A.气道气道B.呼吸呼吸C.循环循环急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估紧急处置紧急处置紧急处置紧急处置吸氧吸氧（Oxygen,O）监护监护（Monitoring,M）建立静脉通路建立静脉通路（Intravanous,I）常常规规“OMI”6紧急处置（紧急处置（2分钟内完成）分钟内完成）u心电、血压、血氧饱和度持续监测心电、血压、血氧饱和度持续监测u对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏u意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量u患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸u意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗u肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血慎重，避免加重出血7常常常常规规规规处处处处理理理理急性失血的循环影响Hb结果7.0细胞氧供边缘6.0诱发心绞痛5.0细胞功能障碍4.0？

处理原则保证灌注大出血的紧急处置大出血的紧急处置u常用复苏液体：

生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品常用复苏液体：

生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品病情危重时，输液、病情危重时，输液、输血相继或同时进行输血相继或同时进行输血输血门脉高压食管静脉曲张出血患者避免门脉高压食管静脉曲张出血患者避免过度输血或输液过度输血或输液11，12；

避免仅用生理；

避免仅用生理盐水扩容；

高龄、伴心肺肾疾病患者盐水扩容；

高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多防止输液量过多2，3限制性液体复苏与液体控制限制性液体复苏与液体控制收缩压收缩压90120mmHg；

脉搏；

脉搏100次次/min；

尿；

尿量量40ml/h、血、血Na+140mmol/L；

神；

神智清楚或好转，无明显脱智清楚或好转，无明显脱水貌水貌血容量充足及输血目标血容量充足及输血目标积极补液后患者血压仍不积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物，当地选用血管活性药物，使用方法参见相关指南使用方法参见相关指南15血管活性药物的使用血管活性药物的使用液液液液体体体体复复复复苏苏苏苏大出血的紧急处置大出血的紧急处置药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段病情危重患者病情危重患者，特别是初次发特别是初次发病，既往病史病，既往病史不详患者不详患者静脉应用生长抑素静脉应用生长抑素静脉应用生长抑素静脉应用生长抑素质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）7，17病因明确之前，可经病因明确之前，可经验性联合用药验性联合用药9，12，16上消化道大出上消化道大出血及高度怀疑血及高度怀疑静脉曲张性出静脉曲张性出血时血时血管加压素抗生素血管加压素抗生素14，18，19以上基础上联用以上基础上联用明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案初初初初始始始始药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗大出血的紧急处置大出血的紧急处置常常用用药药物物生长抑素及其类似物抑酸药物血管加压素及其类似物抗菌药物止血药物初初初初始始始始药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗减少血流促进凝血控制损害促进凝血减少血流促进凝血大出血的紧急处置大出血的紧急处置生长抑素生长抑素14肽肽减少内脏血流、降低门静脉阻力减少内脏血流、降低门静脉阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌作用作用机制机制u肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一20，21u急性非静脉曲张出血的治疗急性非静脉曲张出血的治疗9临床临床应用应用大出血的紧急处置大出血的紧急处置A.可迅速有效控制急性上消化道出血可迅速有效控制急性上消化道出血21B.预防早期再出血的发生预防早期再出血的发生22，23C.有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，）升高，从而提高内镜治疗的成功率从而提高内镜治疗的成功率24D.可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率E.对于高危患者，选用高剂量生长抑素对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23特点特点生长抑素生长抑素大出血的紧急处置大出血的紧急处置生长抑素用法生长抑素用法12用法用法用法用法首剂量首剂量250g快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行行250g/h静脉滴注（或泵入），疗程静脉滴注（或泵入），疗程5天天高危高危高危高危患者患者患者患者l高剂量输注（高剂量输注（500g/h）生长抑素在改善患者内脏血流）生长抑素在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23l可根据患者病情多次重复可根据患者病情多次重复250g冲击剂量快速静脉滴注，冲击剂量快速静脉滴注，最多可达最多可达3次次大出血的紧急处置大出血的紧急处置生长抑素类似物生长抑素类似物生长抑素生长抑素类似物类似物奥曲肽对非静脉曲奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗作用张出血的治疗作用尚待进一步研究证尚待进一步研究证实实生长抑素类似物可作生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出血为急性静脉曲张出血的常用药物的常用药物奥曲肽是人工奥曲肽是人工合成的八肽生合成的八肽生长抑素类似物长抑素类似物血管加压素及其类似物血管加压素及其类似物包括垂体后叶素包括垂体后叶素血管加压素血管加压素特利加压素特利加压素抑酸药物抑酸药物uPPI针剂u埃索美拉埃索美拉唑：

80mgbolus80mg/hu奥美拉奥美拉唑:

80mgbolus80mg/hu泮妥拉泮妥拉唑u兰索拉索拉唑u雷雷贝拉拉唑uH2RAu雷尼替丁雷尼替丁u法莫替丁等法莫替丁等提高胃肠道内pH值促进血凝块的形成，防止血凝块溶解促进病变部位愈合紧急处理中的其他药物紧急处理中的其他药物u抗菌药物抗菌药物u喹诺酮类抗菌素喹诺酮类抗菌素u对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗菌素抗菌素u止血药物止血药物：

止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用：

止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用急性上消化道大出血急诊诊治流程急性上消化道大出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估紧急处置紧急处置二次评估二次评估二次评估二次评估二次评估二次评估病因评估病因评估在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；

或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开后；

或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估始进行二次评估全面评估全面评估u病史病史详细询问病史有助于对出血病因的初步判断详细询问病史有助于对出血病因的初步判断u全面查体全面查体重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或门脉高压体征、直肠指诊门脉高压体征、直肠指诊u实验室和辅助检查实验室和辅助检查血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声二次评估二次评估u病情严重程度的评估病情严重程度的评估病情严重度与失血量呈正相关。

如