无创正压通气的临床应用PPT推荐.ppt

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1928年，波士顿医生PhilipDrinker发明了第一台电动躯体负压呼吸机，当时被称作为“铁肺”。

20世纪30-60年代躯体负压呼吸机发挥了重要的作用，但存在着很多难以克服的弱点。

（无法解决气道护理的，气道分泌物多排除，气管切开等）无创通气的历史无创通气的历史2、有创正压通气的普及1960年以前，有创正压通气主要用于麻醉方面。

1952年丹麦的首都哥本哈根出现脊韵灰质炎大流行，用麻醉机代替躯体负压呼吸机治疗，明显降低临床死亡率。

此后，有创机械通气被广泛应用，成为重症呼吸衰竭患者的标准性治疗手段。

无创通气的历史无创通气的历史3、无创正压通气的出现，无创通气得到复兴有创机械通气多限于病情危重的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重的者。

部分患者存在需机械通气但因有创机械通气的特有人机连接方式得不到应有的治疗。

如：

疾病早中期尚不能接受建立人工气道时；

神经肌肉疾病、COPD等所致的慢性呼吸衰竭。

睡眠医学的发展，治疗OSAS，有创机械通气无法发挥其有效作用。

无创通气的历史无创通气的历史4、20世纪80年代初期，澳大利亚Sullivan教授首次报道了CPAP成功治疗OSAS被认为是无创通气复兴的标志。

BiPAP呼吸机应用日趋广泛，适应症扩展到目前的各种原因所致的早中期急慢性呼吸衰竭、神经肌肉及营养不良所致的呼吸肌无力等。

至此，无创正压通气（NIPPV）成为近几年呼吸内科在临床上最受关注的治疗方法之一。

无创通气的历史无创通气的历史回顾机械通气的历史，其过程是从有创回顾机械通气的历史，其过程是从有创到无创到无创（体外负压箱式呼吸机体外负压箱式呼吸机）再回到有再回到有刨，最终进入有创与无创刨，最终进入有创与无创（N1PPV）共存的共存的时代。

有创与无创通气各有其不同的适时代。

有创与无创通气各有其不同的适应证，二者的关系是互补的而不是对立应证，二者的关系是互补的而不是对立的，因此也不存在孰优孰劣的问题。

的，因此也不存在孰优孰劣的问题。

应用指征应用指征文献报道文献报道NIPPV应用于多种疾病引起的应用于多种疾病引起的呼吸衰竭。

主要应用于较轻的呼吸衰竭呼吸衰竭。

主要应用于较轻的呼吸衰竭的治疗。

的治疗。

慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作急性发作型型呼吸衰竭呼吸衰竭（心源性肺水肿、急性肺损心源性肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征伤、急性呼吸窘迫综合征）手术后呼吸衰竭手术后呼吸衰竭神经肌肉疾病神经肌肉疾病应用指征应用指征辅助脱机辅助脱机（序贯撤机序贯撤机）或拔管后的呼吸衰或拔管后的呼吸衰竭加重竭加重哮喘哮喘肥胖低通气综合征肥胖低通气综合征胸廓疾病引起的限制性通气功能障碍胸廓疾病引起的限制性通气功能障碍睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征呼吸康复治疗（重症呼吸康复治疗（重症COPD稳定期）稳定期）绝对禁忌证绝对禁忌证

（1）心跳呼吸停止

（2）自主呼吸微弱、昏迷（3）误吸可能性高（4）合并其它器官功能衰竭（血流动力学不稳定、消化道大出血穿孔、严重脑部疾病等）（5）面部创伤术后畸形（6）不合作相对禁忌证相对禁忌证气道分泌物多气道分泌物多痰障碍痰障碍严重感染严重感染极度紧张极度紧张严重低氧血症严重低氧血症（PaO25次次/min无创性正压通气在无创性正压通气在COPDCOPD加重期的排除标准加重期的排除标准（符合下列条件之一符合下列条件之一）11呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止22心血管系统功能不稳定心血管系统功能不稳定（低血压低血压.心律失常心律失常.心肌梗死心肌梗死）33嗜睡，神志障碍及不合作者嗜睡，神志障碍及不合作者易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血）出血）无创性正压通气在无创性正压通气在COPDCOPD加重期的排除标准加重期的排除标准（符合下列条件之一）（符合下列条件之一）痰液粘稠或有大量气道分泌物痰液粘稠或有大量气道分泌物6.6.近期曾行面部或近期曾行面部或胃食道手术胃食道手术极度肥胖极度肥胖严重的胃肠胀气严重的胃肠胀气稳定期稳定期COPD患者长期应用指征患者长期应用指征1、有疲劳、嗜睡、呼吸困难等症状有疲劳、嗜睡、呼吸困难等症状2、气体交换障碍、气体交换障碍PaC0255mmHg或或50mmHgPaC0254mmHg伴伴Sa0210总监测时间总监测时间（无论吸氧与否无论吸氧与否）3、其他治疗效果不佳、其他治疗效果不佳最大量支气管扩张最大量支气管扩张剂和剂和或激素、氧疗或激素、氧疗4、合并中重度、合并中重度OSAOSAHS正压通气适应证正压通气适应证

（1）OSAHS，特别是，特别是AHI在在20次几以上者次几以上者

（2）严重打鼾严重打鼾（3）白天嗜睡而诊断不明者可进行试验性治疗白天嗜睡而诊断不明者可进行试验性治疗（4）OSAHS合并慢性阻塞性肺病合并慢性阻塞性肺病（COPD）者，即者，即“重重叠综合征叠综合征”（5）OSAHS合并夜间哮喘。

合并夜间哮喘。

OSAHSOSAHS慎用正压通气慎用正压通气（11）胸部）胸部xx线或线或CTCT检查发现肺大疱检查发现肺大疱（22）气胸或纵隔气肿）气胸或纵隔气肿（33）血压明显降低）血压明显降低（血压低于血压低于909060mmHg）60mmHg），或休克，或休克时时（44）急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定者）急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定者（55）脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气）脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气（66）急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时）急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时开展开展NIPPV的基础条件的基础条件1人员培训：

掌握使用的适应证、工作程序、监人员培训：

掌握使用的适应证、工作程序、监测疗效判断以及不良反应的防治等。

测疗效判断以及不良反应的防治等。

2合适的工作地点：

开始应用需有专人负责治疗合适的工作地点：

开始应用需有专人负责治疗和监护。

病情改善后，可以无人监护。

在昔通病和监护。

在昔通病房治疗，必须对医护人员进行规范的培训。

房治疗，必须对医护人员进行规范的培训。

3改善设备：

采用的连接方法对疗效有一定的影改善设备：

采用的连接方法对疗效有一定的影响，争取逐步完善设备。

响，争取逐步完善设备。

4认识认识NIPPV与有创通气的区别，具有监护和紧与有创通气的区别，具有监护和紧急插管的条件，当治疗失败后，改为插管人工通急插管的条件，当治疗失败后，改为插管人工通气，以免延误治疗的时机。

气，以免延误治疗的时机。

呼吸机的选择呼吸机的选择理论上讲，用于有创正压通气的呼吸机均可理论上讲，用于有创正压通气的呼吸机均可用于用于NIPPV。

常规的呼吸机漏气的补偿能力差，甚至有可常规的呼吸机漏气的补偿能力差，甚至有可能在漏气较大时导致呼吸机不正常工作。

能在漏气较大时导致呼吸机不正常工作。

目前有不少专用于目前有不少专用于NIPPV的呼吸机。

其设的呼吸机。

其设计的特点是高流量低压力系统，对漏气的补计的特点是高流量低压力系统，对漏气的补偿能力比较好，适合于偿能力比较好，适合于NIPPV。

其缺点是。

其缺点是监护和报警系统不够完善，但在近年来这方监护和报警系统不够完善，但在近年来这方面的功能有所改进。

其价格较低廉，使用筒面的功能有所改进。

其价格较低廉，使用筒便和体积小，容易搬动，逐渐成为最常用于便和体积小，容易搬动，逐渐成为最常用于NIPPV的呼吸机。

的呼吸机。

NIPPV的通气模式的通气模式可用于有创正压通气的所有模式均可用于可用于有创正压通气的所有模式均可用于NIPPV，发挥自主呼吸功能是，发挥自主呼吸功能是NIPPV的的个个发展方向。

目前尚没有严格的研究论证哪一种发展方向。

目前尚没有严格的研究论证哪一种通气模式特别适合。

通气模式特别适合。

由于由于NIPPV通常为辅助通气，选用辅助通气通常为辅助通气，选用辅助通气模式，以提高人机协调性和患者的舒适性。

模式，以提高人机协调性和患者的舒适性。

目前最常用的模式是目前最常用的模式是PSV，并根据具体情况加，并根据具体情况加用适当用适当PEEP。

NIPPV的通气模式的通气模式近期亦有试用一些新的通气模式近期亦有试用一些新的通气模式NIPPV模式模式治疗。

主要的目的是保留治疗。

主要的目的是保留PSV的良好同步性的良好同步性的同时，增加通气量的保证。

这些通气模式的同时，增加通气量的保证。

这些通气模式包括有压力调控容量转换包括有压力调控容量转换（PRVC）和压力增强和压力增强通气通气（PAV）。

另一种新的辅助通气模式：

按比例辅助通气另一种新的辅助通气模式：

按比例辅助通气（ProportionalAssistedVentilation），亦很，亦很受重视，但是目前尚缺乏系统的临床研究资受重视，但是目前尚缺乏系统的临床研究资料。

料。

NIPPV的通气模式的通气模式PSV除有定压型模式的优点外，尚有比较除有定压型模式的优点外，尚有比较完善的自主呼吸特点。

完善的自主呼吸特点。

压力为方波，不存在屏气时间，压力和压力为方波，不存在屏气时间，压力和气流量在肺内分布更均匀。

气流量在肺内分布更均匀。

自主呼，段作用于整个呼吸周期提高自主呼，段作用于整个呼吸周期提高胸腔负压，显著降低平均气道压。

胸腔负压，显著降低平均气道压。

吸气的触发、维持、吸呼气的转换由自吸气的触发、维持、吸呼气的转换由自主呼吸决定，故有良好的人机配合。

主呼吸决定，故有良好的人机配合。

NIPPV的通气模式的通气模式

（2）BiPAP有不同通气模式，满足从指令有不同通气模式，满足从指令到间歇指令和自主呼吸的不同需安；

不到间歇指令和自主呼吸的不同需安；

不仅允许自主呼吸间断出现，也允许在两仅允许自主呼吸间断出现，也允许在两个压力水平下持续存在，从而克服了传个压力水平下持续存在，从而克服了传统机械通气时，自主呼吸和控制通气不统机械通气时，自主呼吸和控制通气不能并存的特点，提高人机配合程度，避能并存的特点，提高人机配合程度，避免人机对抗。

可取代传统的定压辅助免人机对抗。

可取代传统的定压辅助控制通气和间歇指令通气。

控制通气和间歇指令通气。

NIPPV的常用通气参数的常用通气参数按照病人的具体情况来调节。

辅助通按照病人的具体情况来调节。

辅助通气的压力必须从低水平开始。

通常吸气气的压力必须从低水平开始。

通常吸气相压力从相压力从4-8cmH20、呼气相压力从、呼气相压力从2-3cmH20开始，经过开始，经过520分钟逐渐分钟逐渐增加到合适的治疗水平。

增加到合适的治疗水平。

NIPPV的常用通气参数的常用通气参数潮气量潮气量7-15mlKg呼吸频率呼吸频率16-30次分次分吸气流量递减型，足够可变，峰值吸气流量递减型，足够可变，峰值吸气时间吸气时间0812秒秒吸气压力吸气压力1025cmH20呼气压力呼气压力（PEEP）35cmH20NIPPV治疗治疗COPD呼衰急性加重呼衰急性加重COPD由于存在气道阻力增加，通气量不由于存在气道阻力增加，通气量不足，通气足，通气血流比异常，呼吸肌力量下降等情血流比异常，呼吸肌力量下降等情