心血管系统临床药学工作案例分析-钱妍PPT文档格式.ppt

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肝脏重量减轻，代谢分解与解毒能力明显降低；

肝药酶合成减少，酶活性降低，药物代谢速度减肝药酶合成减少，酶活性降低，药物代谢速度减慢，血浆半衰期延长；

慢，血浆半衰期延长；

肝细胞合成白蛋白的能力降低，血浆蛋白与药物肝细胞合成白蛋白的能力降低，血浆蛋白与药物结合能力也降低，游离型药物浓度增高，药物效结合能力也降低，游离型药物浓度增高，药物效力增强。

力增强。

药物的药物的代谢代谢老年患者的老年患者的药动学特点药动学特点药物的药物的排泄排泄肾脏功能变化较为突出，药物在体内积蓄，容易肾脏功能变化较为突出，药物在体内积蓄，容易产生不良反应或中毒；

产生不良反应或中毒；

特别是使用地高辛、氨基糖苷类抗生素，苯巴比特别是使用地高辛、氨基糖苷类抗生素，苯巴比妥、四环素类、头孢菌素类、磺胺药等药时要慎妥、四环素类、头孢菌素类、磺胺药等药时要慎重。

重。

临床药师工作切入点临床药师工作切入点关注老年人的合理用药关注老年人的合理用药老年人老年人PK特点特点对中枢神经系统药物的敏感性增高。

对中枢神经系统药物的敏感性增高。

对抗凝血药的敏感性增高。

对利尿药、抗高血压药的敏感性增高对利尿药、抗高血压药的敏感性增高。

对对受体激动剂与阻断剂的敏感性降低。

受体激动剂与阻断剂的敏感性降低。

老年人用药特点老年人用药特点不良反应不良反应发生率高发生率高用药个体用药个体差异大差异大用用药药机机会会、种种类类较较多多，疗程较长疗程较长用用药药顺顺应应性性差差（对对医医嘱嘱执执行行的程度）的程度）AABBCCDD老年人常用药物的特点老年人常用药物的特点

（1）抗菌药物）抗菌药物老年人一般具有体内水份少，肾功能差等生理特点，给予与老年人一般具有体内水份少，肾功能差等生理特点，给予与正常成年人相同的剂量时易导致高血药浓度与毒性反应，此正常成年人相同的剂量时易导致高血药浓度与毒性反应，此时应适当调整给药剂量，尤其是使用对肾或中枢神经有毒性时应适当调整给药剂量，尤其是使用对肾或中枢神经有毒性的抗生素时更应注意。

的抗生素时更应注意。

宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用。

霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用。

（2）肾上腺皮质激素类药物：

）肾上腺皮质激素类药物：

老年人常有关节痛，往往需服用肾上腺皮质激素类药物，此老年人常有关节痛，往往需服用肾上腺皮质激素类药物，此类药物最常见的不良反应是促进蛋白质分解，形成负氮平衡，类药物最常见的不良反应是促进蛋白质分解，形成负氮平衡，出现肌肉萎缩；

骨质形成障碍，骨质脱钙等可致骨质疏松、出现肌肉萎缩；

骨质形成障碍，骨质脱钙等可致骨质疏松、严重者可发生骨缺血坏死或病理性骨折。

严重者可发生骨缺血坏死或病理性骨折。

骨质疏松症也是老年人常患的疾病之一，骨质疏松症也是老年人常患的疾病之一，使用激素时，不使用激素时，不可长期使用，如必须用、需补充钙剂及维生素可长期使用，如必须用、需补充钙剂及维生素D。

（3）解热镇痛药：

）解热镇痛药：

解解热热镇镇痛痛类类药药物物如如吲吲哚哚美美辛辛、保保泰泰松松、安安乃乃近近等等，容容易易损损害害肾肾脏脏，而而出出汗汗过过多多又又易易造造成成老老年年人人虚虚脱脱,还还可可引引起起消消化化道出血。

道出血。

（4）利尿降压药：

）利尿降压药：

利利尿尿剂剂降降压压效效果果肯肯定定，但但若若过过度度用用药药，则则容容易易引引起起有有效效循循环环血血量量不不足足和和电电解解质质紊紊乱乱，噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂不不宜宜用用于于糖糖尿尿病和痛风的病人，利血平则有加重老年人的抑郁症副作用。

病和痛风的病人，利血平则有加重老年人的抑郁症副作用。

老年人常用老年人常用药品不良反品不良反应不良反应率高不良反应率高65岁老人岁老人有有10%-20%出现药物不良出现药物不良反应反应80岁老人岁老人有有25%出现药出现药物不良反应物不良反应药物药物不良反应不良反应抗心绞痛（硝酸甘油、硝苯地平）抗心绞痛（硝酸甘油、硝苯地平）头痛、心慌、面潮红头痛、心慌、面潮红抗心律失常（胺碘酮）抗心律失常（胺碘酮）室性心动过速室性心动过速抗心律失常（美西律）抗心律失常（美西律）眩晕、低血压、房室传导阻滞眩晕、低血压、房室传导阻滞抗心力衰竭（地高辛等强心苷）抗心力衰竭（地高辛等强心苷）室性早搏室性早搏、房室传导阻滞房室传导阻滞、低血钾低血钾利尿剂（呋塞米、利尿剂（呋塞米、氢氯噻嗪等氢氯噻嗪等）脱水、低血钾脱水、低血钾-阻滞剂（普萘洛尔）阻滞剂（普萘洛尔）心动过缓，停搏、诱发哮喘心动过缓，停搏、诱发哮喘-阻滞剂、阿片类药阻滞剂、阿片类药支气管收缩、呼吸抑制支气管收缩、呼吸抑制-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡双异丙吡心力衰竭加重心力衰竭加重NSAIDs（阿司匹林、吲哚美辛）（阿司匹林、吲哚美辛）大汗、虚脱、上消化道出血大汗、虚脱、上消化道出血药物药物不良反应不良反应降糖药（胰岛素、格列齐特）降糖药（胰岛素、格列齐特）低血糖低血糖血管扩张药、抗高血压药、利尿药血管扩张药、抗高血压药、利尿药体位性低血压体位性低血压链霉素、庆大霉素链霉素、庆大霉素肾、中枢神经系统毒性肾、中枢神经系统毒性肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素水肿，高血压，诱发溃疡出血水肿，高血压，诱发溃疡出血维生素维生素A厌食、毛发脱落、易怒激动等厌食、毛发脱落、易怒激动等维生素维生素E静脉血栓、头痛及腹泻等静脉血栓、头痛及腹泻等锌过量锌过量高脂血症、贫血高脂血症、贫血硒过量硒过量恶心、毛发脱落、指（趾）甲异常恶心、毛发脱落、指（趾）甲异常老年人合理用药的基本原则老年人合理用药的基本原则避免不适用于老年人的药物避免不适用于老年人的药物用药方案简明、提高依从性用药方案简明、提高依从性需有明确的用药指证需有明确的用药指证控制嗜好与注意饮食控制嗜好与注意饮食控制疗程及时停药控制疗程及时停药选择适宜用药时间和剂型选择适宜用药时间和剂型原则原则临床药师工作切入点临床药师工作切入点抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用案例案例1基本情况基本情况患者男性，患者男性，72岁，岁，因因“发现血压升高发现血压升高30余年，反复胸闷、余年，反复胸闷、憋气憋气10余年，加重余年，加重1周周”入院。

入院。

10年前，因受凉出现咳嗽、年前，因受凉出现咳嗽、咳少量白痰，无发热、胸痛，无喘息，伴轻度胸闷、气短，咳少量白痰，无发热、胸痛，无喘息，伴轻度胸闷、气短，无心悸，无双下肢水肿，无夜间不能平卧。

经治疗好转。

无心悸，无双下肢水肿，无夜间不能平卧。

半月前，进食后出现右肋下疼痛，为隐痛，无放散，皮肤半月前，进食后出现右肋下疼痛，为隐痛，无放散，皮肤巩膜黄染，自觉尿量减少。

一天前，喘憋、夜间不能平卧，巩膜黄染，自觉尿量减少。

一天前，喘憋、夜间不能平卧，伴双下肢水肿，咳嗽，为进一步救治入院。

伴双下肢水肿，咳嗽，为进一步救治入院。

既往史：

30年高血压史，服用降压药物血压控制良好；

年高血压史，服用降压药物血压控制良好；

10年前有心梗年前有心梗史，无糖尿病史；

无肝炎、结核等特殊病史。

史，无糖尿病史；

家族史：

家族中无同样疾病患者。

诊诊断：

断：

1、急性左心衰、急性左心衰2、高血、高血压3级极高危极高危3、肺部感染、肺部感染药物治物治疗强心利尿强心利尿地高辛地高辛0.125mgpoqd呋塞米呋塞米20mgpoqd降压减慢心室率降压减慢心室率依那普利依那普利10mgpoqd美托洛尔美托洛尔25mgpobid抗感染治疗抗感染治疗头孢替安头孢替安2giv.gttq12h万古霉素万古霉素0.2iv.gttq12h血培养提示：

血培养提示：

MRSA第第33天天患者血肌酐由患者血肌酐由9292mol/Lmol/L升高到升高到420420mol/Lmol/L。

分析原因分析原因依那普利依那普利万古霉素万古霉素高血压肾损高血压肾损血管紧张素血管紧张素通过收通过收缩出球小动脉而增加缩出球小动脉而增加肾小球毛细血管静水肾小球毛细血管静水压压,从而维持了肾小从而维持了肾小球滤过率球滤过率,但同时又增但同时又增加了肾小球基底膜通加了肾小球基底膜通透性透性,导致蛋白质的导致蛋白质的丢失丢失,持续的蛋白尿持续的蛋白尿又加重肾小管损害又加重肾小管损害,促进肾病的进展促进肾病的进展,最最后出现肾功能衰竭后出现肾功能衰竭依那普利是血管紧张依那普利是血管紧张素转化酶抑制剂素转化酶抑制剂,可可阻断肾素阻断肾素-血管紧张素血管紧张素系统，系统，显著降低显著降低循环循环中的中的血管紧张素血管紧张素，因而扩张入球小动脉因而扩张入球小动脉和出球小动脉，而出和出球小动脉，而出球小动脉更依赖于球小动脉更依赖于血血管紧张素管紧张素，因此，因此血血液流速减慢。

液流速减慢。

联合使用依那普利，联合使用依那普利，因其扩张出球小动脉因其扩张出球小动脉的机制，使得血液流的机制，使得血液流速减慢，因而万古霉速减慢，因而万古霉素在肾小球基底膜停素在肾小球基底膜停留时间延长，肾功能留时间延长，肾功能损害加重。

损害加重。

ppt宝藏提供下载处理结果处理结果将将依那普利依那普利换成换成硝苯地平硝苯地平控释片控释片后，病人后，病人肌酐肌酐降至降至正常。

正常。

患者的用药教育关注抗菌药物与食物的关注抗菌药物与食物的相互作用相互作用v服用服用服用服用氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类药物药物药物药物（环丙沙星）时（环丙沙星）时（环丙沙星）时（环丙沙星）时,要要要要少吃菠菜、少吃菠菜、少吃菠菜、少吃菠菜、胡萝卜、黄瓜、苏打饼干等碱性食物胡萝卜、黄瓜、苏打饼干等碱性食物胡萝卜、黄瓜、苏打饼干等碱性食物胡萝卜、黄瓜、苏打饼干等碱性食物,因这些食物因这些食物因这些食物因这些食物能减少这类药物的吸收能减少这类药物的吸收能减少这类药物的吸收能减少这类药物的吸收。

v服服服服磺胺类磺胺类磺胺类磺胺类药物时药物时药物时药物时宜宜宜宜多饮水多饮水多饮水多饮水，少吃糖、果汁，少吃糖、果汁，少吃糖、果汁，少吃糖、果汁,它们可它们可它们可它们可与磺胺类药物在泌尿系统内形成结晶损害肾脏。

与磺胺