心内科值班优质PPT.ppt

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症状、体征、心电图胸痛：

症状、体征、心电图心电图有心电图有心电图有心电图有STST段压低、段压低、段压低、段压低、TT波改变：

远端栓塞，给予静波改变：

远端栓塞，给予静脉使用硝酸酯类扩血管、加强抗血小板、加强抗脉使用硝酸酯类扩血管、加强抗血小板、加强抗脉使用硝酸酯类扩血管、加强抗血小板、加强抗脉使用硝酸酯类扩血管、加强抗血小板、加强抗凝，吗啡镇痛凝，吗啡镇痛凝，吗啡镇痛凝，吗啡镇痛心电图有心电图有心电图有心电图有STST段弓背抬高：

支架内血栓形成？

考虑段弓背抬高：

考虑再次进导管室行造影再次进导管室行造影再次进导管室行造影再次进导管室行造影心电图没有改变：

注意行床旁心超排除心包积液心电图没有改变：

注意行床旁心超排除心包积液冠脉造影及PCI后nn迷走反射：

出汗、恶心、胸闷伴心率减慢、血压下降建立静脉通路，补液，给予阿托品静推（至少建立静脉通路，补液，给予阿托品静推（至少建立静脉通路，补液，给予阿托品静推（至少建立静脉通路，补液，给予阿托品静推（至少0.5mg0.5mg），可多次使用，一般不超过），可多次使用，一般不超过），可多次使用，一般不超过），可多次使用，一般不超过2mg2mg；

nn迷走反射往往为一过性，在给予补液和使用阿托品后多数能缓解，注意要排除心包填塞，急性心包填塞早期也可表现为心率减慢冠脉造影及PCI后nn腹痛：

多数由于绷带包扎导致胀气，注意有无急腹症体征（必要时三大常规/B超/腹部平片、CT）注意想到有腹膜后血肿、脏器损伤、急性注意想到有腹膜后血肿、脏器损伤、急性下壁心肌梗死可能下壁心肌梗死可能血常规可以了解有无出血、炎症；

尿常规可血常规可以了解有无出血、炎症；

尿常规可以了解有无血尿（肾动脉栓塞夹层）；

以了解有无血尿（肾动脉栓塞夹层）；

粪了解有无肠道出血粪了解有无肠道出血冠脉造影及PCI后nn休克：

心源性休克失血性休克，表现烦躁不安，休克：

心源性休克失血性休克，表现烦躁不安，恶心呕吐，心率加快，四肢湿冷，脉搏细弱恶心呕吐，心率加快，四肢湿冷，脉搏细弱建立静脉通路，补液（晶体液），多巴胺升压建立静脉通路，补液（晶体液），多巴胺升压建立静脉通路，补液（晶体液），多巴胺升压建立静脉通路，补液（晶体液），多巴胺升压观察伤口有无出血（马上压迫），及时床旁心超观察伤口有无出血（马上压迫），及时床旁心超观察伤口有无出血（马上压迫），及时床旁心超观察伤口有无出血（马上压迫），及时床旁心超了解有无心包填塞了解有无心包填塞了解有无心包填塞了解有无心包填塞nn心源性休克原因：

心包填塞急性支架内血栓形心源性休克原因：

心包填塞急性支架内血栓形成，一定要行心电图成，一定要行心电图永久起搏器植入术nn术前若非必需，暂时停用抗血小板药物nn一般卧床48小时，沙袋压迫，渗血明显，给予换药nn注意胸痛时鉴别有无气胸（听诊/床旁片）nn术后复查胸片，一周拆线胸痛nn问诊/体征/心电图/必要时相关生化检查nn心绞痛/心肌梗塞/肺动脉栓塞/主动脉夹层/消化系统呼吸困难nn鉴别非心源性呼吸困难：

哮喘鉴别非心源性呼吸困难：

哮喘/肺气肿肺气肿肺气肿肺气肿/肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞/气胸气胸气胸气胸nn慢性心功能不全急性失代偿还是急性心功能不全慢性心功能不全急性失代偿还是急性心功能不全慢性心功能不全急性失代偿还是急性心功能不全慢性心功能不全急性失代偿还是急性心功能不全nn体征：

血压：

是否有低血压；

颈静脉是否怒张；

体征：

肺部是否有干、湿罗音；

心率、心律、有无奔马肺部是否有干、湿罗音；

心率、心律、有无奔马律、有无杂音；

下肢是否水肿，卧床注意腰骶部律、有无杂音；

下肢是否水肿，卧床注意腰骶部nn马上嘱护士给予吸氧，建立静脉通路，化验血常规、马上嘱护士给予吸氧，建立静脉通路，化验血常规、马上嘱护士给予吸氧，建立静脉通路，化验血常规、马上嘱护士给予吸氧，建立静脉通路，化验血常规、肾功能电解质、心肌酶谱、肾功能电解质、心肌酶谱、肾功能电解质、心肌酶谱、肾功能电解质、心肌酶谱、-二聚体二聚体二聚体二聚体nn心电图心电图心电图心电图nn床旁胸片、心超床旁胸片、心超床旁胸片、心超床旁胸片、心超急性左心衰处理nn吸氧吸氧nn体位体位nn利尿：

速尿利尿：

速尿20-80mg/20-80mg/丁脲胺丁脲胺1-2mg/1-2mg/托拉塞米托拉塞米10-40mg10-40mg；

注意注意注意注意血钾血钾血钾血钾/血压血压血压血压nn西地兰：

对于伴有快房颤效果好，未使用洋地黄类药物，西地兰：

对于伴有快房颤效果好，未使用洋地黄类药物，可予可予0.4mg0.4mg加入加入NS20mlNS20ml中静推，平时服用洋地黄类药物，中静推，平时服用洋地黄类药物，可予可予0.2mg0.2mg低血钾、肾功能不全慎用低血钾、肾功能不全慎用低血钾、肾功能不全慎用低血钾、肾功能不全慎用/10-30min/10-30min起效起效起效起效nn吗啡：

吗啡：

3mg3mg慢推，必要时慢推，必要时15min15min再重复一次（再重复一次（呼吸性哮喘禁用呼吸性哮喘禁用呼吸性哮喘禁用呼吸性哮喘禁用/肺气肿、高龄患者慎用肺气肿、高龄患者慎用肺气肿、高龄患者慎用肺气肿、高龄患者慎用）；

）；

nn血管扩张及正性肌力药物：

硝酸甘油血管扩张及正性肌力药物：

硝酸甘油/多巴胺多巴胺/多巴酚丁胺多巴酚丁胺洋地黄的使用nn未使用过的第一次可以给予NS20ml+西地兰0.4mg静脉推，平时服用洋地黄类药物的可予0.2mgnn一般24小时总量不超过1.2mgnn高龄、肾功能不全的患者减量nn低钾慎用nn洋地黄类药物使用的禁忌症（HCM、AVB、AFandWPW）硝酸甘油nn小剂量扩张静脉，大剂量扩张动脉，2-5min起效，持续5-10minnn从10ug/min开始，一般不超过200ug/minnn可以引起头痛，老年人尤其合并使用利尿剂可出现晕厥，可以反射性心率加快nn禁忌：

严重贫血，颅内压过高，二尖瓣/主动脉瓣狭窄引起的心功能不全，肥厚梗阻性心肌病nn心肌桥患者使用硝酸酯可加重缺血症状多巴胺/多巴酚丁胺nn多巴胺：

10ug/kg/min收缩周围动脉，心率加快明显；

在心功能不全一般使用中小剂量（0.5-5ug/kg/min）；

主要用于血压降低的患者（60-120mg）nn多巴酚丁胺：

一般2.5-10ug/kg/min，会加快心率（80-160mg）其他用药nn喘定/激素：

伴有哮鸣音nn注意血气分析，必要时面罩辅助通气面罩辅助通气纠正缺氧，纠正酸中毒心悸nn心电图心电图nn快快早搏：

注意电解质，无器质性心脏病可不处理早搏：

注意电解质，无器质性心脏病可不处理阵发性室上速阵发性室上速房颤房颤/房扑房扑/房速房速宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速nn慢慢窦缓、房室传导阻滞窦缓、房室传导阻滞nn其他：

高血压其他：

高血压/心肌肥厚心肌肥厚早搏nn一般情况下，房早/室早无需特殊处理，注意电解质及有无急性病因（心肌炎/心肌损伤/药物因素）nn频发室早、多源性室早：

无器质性心脏病可用利多卡因，有器质性心脏病可用可达龙阵发性室上速nn注意有无血流动力学异常/心动过缓/电解质nn可先予刺激迷走反射nn药物：

NS20ml+心律平70mg；

NS20ml+西地兰0.4mg；

NS20ml+异搏定5mg；

后两者不能用于旁道引起的室上速；

亦可使用可达龙nn电复律快心室率房颤nn注意有无血流动力学异常注意有无血流动力学异常/心动过缓心动过缓/电解质电解质nn阵发性还是持续性阵发性还是持续性nn明确的初次发作阵发性房颤予药物转复：

明确的初次发作阵发性房颤予药物转复：

NS20ml+NS20ml+心律平心律平70mg70mg；

可达龙治疗；

可达龙治疗房颤持续房颤持续房颤持续房颤持续4848小时不转复，改为控制心室率小时不转复，改为控制心室率小时不转复，改为控制心室率小时不转复，改为控制心室率nn其他的一线用药是主张控制心室率：

其他的一线用药是主张控制心室率：

NS20ml+NS20ml+西地兰西地兰0.4mg0.4mg；

NS20ml+NS20ml+异搏定异搏定5mg5mg；

心律平的使用nn按教科书上讲是不维持的nn一般是NS20ml+心律平70mg静推，注意心率及心律nn必