成人ALL治疗探讨PPT推荐.ppt

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14）t（10;

14）结构异常（结构异常（Structuralabnormal）:

9pStructuralabnormal）:

9p、6g6g、12p12p预后因素预后因素/危险因子危险因子（Prognostic/riskfactor）发生频率与发生频率与55年年EFSEFS儿童儿童成人成人频率频率EFS频率频率EFSPh+3%20-25%30%10%MLL1-2%40-50%7%20%TEL/AML20%90%2%N/AHyperdiploid25%5%-ASH2006l年龄：

重要预后因素年龄：

重要预后因素儿童（儿童（60）青少年青少年ALL5年年EFS约约50（3480）Dana-Farber（1991-2000）：

）：

n=844（1-18岁）岁）5年年EFS:

1-10岁岁85%10-15岁岁77%15-18岁岁78%（P=0.1）-ASH2006预后因素预后因素/危险因子危险因子

（2）l初诊时白细胞数：

重要预后因素初诊时白细胞数：

重要预后因素B-ALL:

30109/LT-ALL:

100109/L-HoelzerD,Blood,1988-HunaultM,Blood,2004预后因素预后因素/危险因子危险因子（3）l免疫表型：

免疫表型：

频率与频率与5年年EFS儿童儿童成人成人频率频率EFS频率频率EFST10-15%75-80%20-25%45-55%MatureB1-2%3-5%PreB80%30-40%-ASH2006传统认为免疫表型与预后相关。

随着分子诊断技术的进传统认为免疫表型与预后相关。

随着分子诊断技术的进展和更强治疗的干预下，免疫表型已不再作为独立的预展和更强治疗的干预下，免疫表型已不再作为独立的预后因素后因素。

-HunaultM,Blood,2004预后因素预后因素/危险因子危险因子（4）免疫表性与疾病特点及预后免疫表性与疾病特点及预后ProB（CD10-）:

占11%高白细胞（10万占70%）CD13、33共表达（50%）t（4；

11）（70%）属高危。

C-ALL:

占49%55岁占75%WBC3-5万t（9；

22）PreB:

占12%CD20+占45%t（1；

19）占4%C-B/PreBMatureB:

（L3，Burkitt）占4%大肿块，高LDH（90%）器官浸润（32%）CNS-L（13%）CD20+（80%）t（8；

14）/C-MYC-IgHT:

占25%胸腺肿块（60%）CNS-L（8%）高白（5万.46%）早T.胸腺T.成熟T胸腺T长期OS60%l对初始治疗对初始治疗（initialtherapy）的反应的反应（response）:

最重要的预后因素之一。

初始治疗疗效是最重要的预后因素初始治疗疗效是最重要的预后因素（overridingprognosticfactor）overridingprognosticfactor）SchrappeM,Blood,2000（ALL-BFM90）诱导第诱导第77或或1414天骨髓仍有残存白血病，预后不良。

天骨髓仍有残存白血病，预后不良。

（主要来自儿童（主要来自儿童ALLALL资料）资料）LaughtonSJ,JClinOnc,2005预后因素预后因素/危险因子危险因子（5）l性别：

性别：

曾经认为是独立的预后因素，男性预后较曾经认为是独立的预后因素，男性预后较女性差。

可能由于睾丸复发所致。

主要来自儿女性差。

主要来自儿童童ALL资料，成人资料，成人ALL不甚明朗。

不甚明朗。

预后因素预后因素/危险因子危险因子（6）MRCUKALLXII/ECOGE2993临床试验临床试验Blood,2005主要目的：

探讨成人主要目的：

探讨成人ALL的最适治疗的最适治疗前瞻性，非随机1993-2000年初诊成人ALL1700例，可资统计1500例中位随访5年实验设计：

所有患者均接受所有患者均接受HDMTX（3g/m2）d1、8、22；

L-ASP紧随其后，紧随其后，10000iud2、9、23。

完成。

完成3次次HOMTX之后，进入之后，进入allo、auto或巩固治疗。

或巩固治疗。

强化治疗（Intensification）:

alloallo和和autoSCTautoSCT的预处理方案一致，包括的预处理方案一致，包括TBI,TBI,总量总量1320cGy1320cGy，-6-6至至-4-4天天;

之后给与之后给与VP16VP1660mg/kg,-360mg/kg,-3天。

天。

alloallo和和autoSCTautoSCT后均不再治疗；

只有后均不再治疗；

只有ph+ph+患者接患者接受受IFN-a3IFN-a3101066u,u,每周每周33次，共次，共1515日。

日。

移植方案：

巩固：

共巩固：

共44疗程疗程1.1.Ara-cAra-cVP16VCRVP16VCRDexDex2.2.Ara-cAra-cVP16VP163.DNRCTX3.DNRCTXAra-cAra-c6TG6TG4.4.同同22维持：

从强化开始共维持：

从强化开始共2年半年半VCR每每3月月1次次Pred每每3月月5天天6MP每日用每日用MTX每周每周1次次巩固/维持治疗：

（Consolidation/maintenance）结果结果危险分层与危险分层与OS预后良好：

Ph-的低危者，长期OS55%预后中等：

Ph-一个不良因素（年龄或白细胞），长期OS34%非常高危：

Ph-二个不良因素（35岁、高白细胞），长期OS5%（甚至比Ph+更差）治疗选择治疗选择成熟B（L3型、Burkitts）:

80%表达CD20，可选用抗CD20单抗。

宜短期强化疗。

不用维持治疗。

OS达70-80%。

PreB:

hyperCVAD+抗CD20单抗。

ProB:

抗CD33单抗。

Ph+:

伊马替尼、达莎替尼（针对Abl、SrcKinase）、NilotinibT:

嘌呤类似物（Clofarabine、Nelarabine）抗CD52单抗伊马替尼（针对NUP214-ABL1）移植的选择移植的选择1.权衡风险与受益：

移植的早期死亡率20-30%；

晚期合并症多，生活质量较差。

因此，OS50%，不作为首选。

2.移植效果：

ProB和早T好高白细胞的C/PreB差MRD监测与治疗选择监测与治疗选择1.复发风险：

MRD10-4（66-88%复发风险）。

应于CR1进行移植。

2.监测手段：

流式、细胞遗传学、分子标志。

3.评估时间：

6-9个月。

越晚评估价值越高。

检查频率为每3个月。

结结论论成人成人ALL初始诱导达到初始诱导达到CR是获得长生存的必要是获得长生存的必要前提，但前提，但4周内达周内达CR并不是独立的预后因素。

并不是独立的预后因素。

年龄、白细胞数、细胞遗传学和免疫表型均为年龄、白细胞数、细胞遗传学和免疫表型均为独立的预后因素。

应据此进行分层独立的预后因素。

应据此进行分层/个体化治疗。

个体化治疗。

迄今尚无成人迄今尚无成人ALL的标准治疗。

的标准治疗。

NCCN亦未制亦未制定相关的治疗准则。

定相关的治疗准则。

成人成人ALL治疗部分借鉴儿童治疗部分借鉴儿童ALL方案。

已证实方案。

已证实青少年可从儿童方案受益。

中年，特别是老年青少年可从儿童方案受益。

中年，特别是老年ALL仍应探讨适合其自身特征的治疗策略和方仍应探讨适合其自身特征的治疗策略和方案。

案。

结结论论Flu联合联合Ara-c治疗难治复发治疗难治复发ALL研究总结研究总结l体外试验体外试验先用先用F-ara-A2.5小时后，再用小时后，再用Ara-c，与单用，与单用Ara-c对照对照F-ara-AAra-cAra-cAra-CTP上升速度上升速度110um/h35um/h达峰浓度达峰浓度400um110umF-ara-ATP对对DCK酶活性无影响。

两者合用时酶活性无影响。

两者合用时Ara-CTP积累积累量升高。

量升高。

F-ara-A还是很强的还是很强的RR酶抑制剂，使酶抑制剂，使NDP生成生成dNDP减少，减少，dNTP也明显减少，使之对也明显减少，使之对DCK酶的负反馈作用下降，生成酶的负反馈作用下降，生成Ara-CTP更多。

更多。

研究背景研究背景福达华与阿糖胞苷联合应用的机制探讨福达华与阿糖胞苷联合应用的机制探讨l体内试验体内试验F-ara-A30mg/m2静点静点30分钟，分钟，间隔间隔4小时小时后后静点静点Ara-cC.I.6小时，可获得最大浓度小时，可获得最大浓度Ara-CTP。

Ara-c输注后输注后4小时，小时，Ara-CTP达最高浓度，增长幅达最高浓度，增长幅度为度为1.7倍。

倍。

Gandhi.V,EsteyE,1993（J.C.O）研究背景研究背景福达华与阿糖胞苷联合应用的机制探讨福达华与阿糖胞苷联合应用的机制探讨方案组成：

方案组成：

Fludara；

HDAra-C和和G-CSF依据：

依据：

1、Fludara可增强可增强Ara-C的活性代谢产物的活性代谢产物Ara-CTP在白血病在白血病细胞内积聚。

细胞内积聚。

Gandhi1988，19932、FludaraHDAra-c可致严重骨髓抑制，加用可致严重骨髓抑制，加用G-CSF可可刺激中性粒细胞恢复。

刺激中性粒细胞恢复。

Estey，19943、体外研究显示：

、体外研究显示：

G-CSF使白血病原始细胞进入周期，增加使白血病原始细胞进入周期，增加对对Ara-c的敏感。

的敏感。

Tosi，1994研究背景研究背景FLAG方案组成方案组成Flu联合联合Ara-c治疗难治复发治疗难治复发ALLun=38u年龄：

年龄：

28岁（岁（1164岁）岁）u疾病状况：

疾病状况：

难治难治22例，复发例，复发16例例B-ALL:

31例，其中例，其中ph+14例例T-ALL:

6例例髓系双表：

髓系双表：

1例例治疗方案治疗方案nFlu33例例福达华福达华30mg/m2，d1-4阿糖胞苷阿糖胞苷1g/m2，q12h,d1-4nFlu+SDAC+Mit5例例福达华福达华30mg/m2，d1-4阿糖胞苷阿糖胞苷100mg/m2，q12h,d1-4米托恩醌米托恩醌4mg/m2，d1-4G-CSF11例用，例用，27例未用例未用治疗转归

（一）治疗转归

（一）CR29%PR21%CR持续时间：

持续时间：

8个月（个月（1-34月）月）复发病例：

复发病例：

CR38%PR13%难治病例：

难治病例：

CR23%PR28%治疗转归

（二）治疗转归

（二）两药组：

两药组：

CR27%，PR21%三药组：

三药组：

CR40%，PR20%P=1.000+G-CSF：

PR36%-G-CSF：

CR41%PR11%治疗转归（三）治疗转归（三）CRPRB-ALLph-29%6%B-ALLph+36%43%B-ALLMYA-11%28